5.0 Liste des prestations des équipements et fournitures d'oxygénothérapie

Date d'entrée en vigueur : 27 septembre 2024

La liste suivante d'équipement médical et de fournitures médicales (EMFM) contient les articles et services d'oxygénothérapie admissibles par le programme des services de santé non assurés (SSNA) pour les Premières Nations et les Inuit admissibles. Vous trouverez également des renseignements sur les politiques de couverture, les codes des articles, les exigences en matière d'autorisation préalable et les lignes directrices en vigueur et suggérées pour le remplacement.

Table des matières

5.1 Information générale

5.1.1 Politiques générales

Des informations communes aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se retrouvent dans les politiques générales.

5.1.1.1 Renseignements généraux

  • le programme des SSNA envisagera la couverture des services et articles d'oxygénothérapie à domicile après la stabilisation de l'état du client et l'optimisation du traitement;
  • seuls les appareils et les fournitures d'oxygénothérapie pour le domicile principal sont couverts, sauf en ce qui concerne les déplacements aux fins de rendez-vous médical;
  • bien que la fourniture d'oxygène d'appoint aux fins de rendez-vous médical soit évaluée au cas par cas, on s'attend à ce que le client utilise son concentrateur d'oxygène chaque fois que cela est possible;
  • le programme des SSNA couvre les bouteilles d'oxygène portatives à l'extérieur du domicile principal; lorsque le client doit accomplir des activités essentielles dans son domicile ou sa collectivité, par exemple, acheter des articles d'épicerie ou d'hygiène personnelle (jusqu'à 12 bouteilles par mois);
  • avec une justification médicale, le programme des SSNA peut couvrir d'autres bouteilles d'oxygène portatives (plus de 12 bouteilles par mois) au cas par cas;
  • le programme des SSNA s'attend à ce que le fournisseur optimise l'approvisionnement en oxygène du client en utilisant un économiseur d'oxygène (tel qu'un économiseur de type régulateur fixé à un cylindre, ou un économiseur de style moustache ou pendentif).

5.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture des articles et des services d'oxygénothérapie doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs d'oxygénothérapie dans le cadre du programme des SSNA. Une prescription pour de l'oxygénothérapie fournie par des prescripteurs non reconnus par le programme des SSNA pour un article donné entraînera un refus ou l'annulation des demandes de paiement.

Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

  • ADJ. AU MÉD. — Médecin adjoint (au Manitoba seulement);
  • IP — Infirmière praticienne;
  • MD — Médecin.

Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

  • FO — fournisseur d'oxygène qui emploie au moins un des professionnels de la santé requis :
    • IA — Infirmière autorisée;
    • IAA — Infirmière auxiliaire autorisée selon le champ de pratique de sa province ou de son territoire;
    • Inh./TRA — Inhalothérapeute autorisé/Thérapeute respiratoire autorisé.
  • GEN — Une pharmacie ou un fournisseur d'EMFM inscrit au programme des SSNA.

Remarque : une fois l'oxygène prescrit, le fournisseur d'oxygène qui emploi au moins un des professionnels de la santé requis (c'est-à-dire Inh./TRA, IA, ou IAA) peut déterminer quel équipement et fournitures répondent le mieux aux besoins médicaux du client.

5.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les exigences générales d'autorisation préalable peuvent être trouvées dans les politiques générales.

Pour amorcer le processus, le Formulaire d'autorisation préalable – Oxygénothérapie, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et les documents requis ci-dessous doivent être fournis à votre bureau régional du programme des SSNA :

  • une ordonnance précisant le débit d'oxygène (en litres par minute ou la dose pulsée) signée et datée par un prescripteur reconnu par le programme des SSNA;
    • une ordonnance de titration peut être acceptée si le fournisseur inclut le débit déterminé d'oxygène en litres par minute ou la dose pulsée;
    • l'utilisation quotidienne d'oxygénothérapie en nombre d'heures par jour est requise lors d'une demande d'oxygène pour l'exercice, le sommeil, pour déterminer la portabilité de la bouteille, et peut être demandée pour confirmer l'admissibilité.
  • diagnostic/indication médicale;
  • exigences en matière de tests comme indiquées dans la section 5.2 Dispositifs et équipement d'oxygénothérapie, y compris les résultats de gazométrie du sang artériel (GSA) ou les bandes d'oxymétrie de 5 minutes;
  • la marque, le modèle et la ventilation détaillée des coûts pour les articles demandés;
  • tout document supplémentaire à l'appui de la demande;
  • un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc.);
  • remarque : pour un changement d'équipement ou de quantité couverte, une explication écrite d'un Inh./TRA, IA ou IAA sera acceptée.

Les demandes de couverture d'oxygénothérapie doivent être soumises dans un délai maximal d'un mois après le test.

5.1.3.1 Période de couverture pour location

Il y a 3 périodes de couverture consécutives pour la location d'équipement d'oxygène qui s'applique à toutes les indications médicales*. Les demandes doivent suivre cette séquence :

  1. les demandes initiales correspondent à une période de 3 mois (ou de 6 mois pour les clients en soins palliatifs);
  2. la première demande de renouvellement correspond à une période de 9 mois;
  3. les demandes de renouvellement suivantes correspondent à une période de 12 mois (sur une base annuelle).

La demande d'autorisation préalable doit indiquer la durée requise de location incluant la date de début et la date de fin.

Lorsque l'oxygénothérapie n'est plus nécessaire, veuillez vous référer à la section 5.1.9 Fin du traitement d'oxygénothérapie d'appoint.

* Cette séquence de location ne s'applique pas à la désaturation nocturne chez les adultes avec troubles respiratoires du sommeil. Pour cette condition, la période de couverture initiale est de 3 mois et tous les renouvellements sont de 12 mois.

5.1.4 Exclusions

En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans les politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des articles et services d'oxygénothérapie, ne seront pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • l'oxygène pour traitement ou matériel thérapeutique, comme;
    • le soulagement de la douleur (par exemple, migraine, céphalée de Horton, syndrome de fatigue chronique);
    • le traitement hyperbare topique ou systémique;
    • le traitement de l'angine de poitrine en l'absence d'hypoxémie chronique dûment corroborée.
  • les appareils et fournitures d'oxygénothérapie pour les sorties alors que le client est hospitalisé dans un établissement de soins aigus ou un centre de soins de longue durée;
  • l'oxygène servant à alimenter des nébuliseurs ou des compresseurs;
  • l'oxygène administré au besoin (PRN);
  • un humidificateur d'air ambiant.

5.1.5 Garanties

Les fournisseurs doivent respecter la garantie du fabricant.

5.1.6 Réparations

La couverture de la garantie doit être épuisée avant que les demandes de paiements des réparations ne soient soumises au programme des SSNA.

Les réparations d'équipements achetés qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à la couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.

Les règles suivantes s'appliquent :

  • une demande d'autorisation préalable est requise pour les réparations;
  • la demande doit inclure une description de toutes les réparations avec les dates, une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif;
  • les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.

Remarque : Le programme des SSNA ne couvrira pas le coût de la main-d'œuvre pour les réparations couvertes par la garantie.

Le programme des SSNA ne couvrira pas les frais de réparation des équipements loués.

5.1.7 Exigences en matière de remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation peut être admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil.

Le remplacement est soumis au même processus que l'achat ou la location initiale.

Toute demande de remplacement d'équipement acheté ou de renouvellement de la location nécessite de nouveaux résultats de test et une nouvelle évaluation. Une nouvelle ordonnance est requise si l'ordonnance précédente est expirée, si l'état du client a changé ou si le programme en fait la demande.

Le remplacement des fournitures d'oxygène ne nécessite pas de nouvelle ordonnance. L'ordonnance existante dans le dossier du client pour l'oxygénothérapie peut être utilisée pour les fournitures d'oxygène (remarque : il n'est pas nécessaire que l'ordonnance énumère les fournitures requises). L'ordonnance est valide pour la durée de vie de l'équipement ou pour la période de location.

Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.

5.1.7.1 Exigences en matière de remplacement précoce

Les demandes de couverture pour tout remplacement précoce nécessitent une autorisation préalable, une nouvelle ordonnance ou une justification écrite d'un Inh./TRA, IA ou IAA justifiant la nécessité d'un remplacement précoce. Le client doit répondre aux critères d'admissibilité spécifiques du programme et de l'équipement.

Le remplacement précoce d'articles peut être envisagé dans l'un des cas suivants :

  • il y a un changement important dans l'état de santé du client (par exemple, un changement significatif dans les taux de SpO2, dans la fraction d'éjection, dans la fonction pulmonaire, etc.) ou le niveau d'activité et l'article actuel ne répond plus aux besoins du client;
  • l'article ne fonctionne plus correctement, s'est détérioré au cours d'une utilisation normale et n'est plus sous garantie (lorsque le coût de la réparation dépasse le coût d'un nouvel article).

Le programme ne couvre pas le remplacement d'articles perdus, volés ou endommagés en raison d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence.

5.1.8 Services inclus dans le prix des SSNA

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des SSNA pour être pris en considération :

  • l'installation dans les 24 heures suivant l'autorisation (sauf s'il y a des contraintes liées au transport, par exemple traversier à prendre et lieux éloignés);
  • la livraison et l'entretien de l'équipement, ainsi que la formation du client relativement à l'utilisation de l'appareil;
  • une visite d'un inhalothérapeute autorisé/thérapeute respiratoire autorisé ou d'une infirmière dans les 72 heures, après 3 mois et tous les 6 mois par la suite afin de s'assurer que l'oxygénothérapie est optimale (par exemple, révision de l'ordonnance, vérification de l'utilisation de l'appareil, sensibilisation du client quant à son état);
  • une évaluation initiale et de suivi;
  • l'équipement loué doit être retiré dès que possible après avoir été avisé qu'il n'était plus requis.

5.1.9 Fin du traitement d'oxygénothérapie d'appoint

Lorsque l'équipement d'oxygène n'est plus nécessaire, les règles suivantes s'appliquent :

  • une ordonnance d'arrêt de l'oxygénothérapie est requise, sauf si le client :
    • est décédé;
    • a pris une décision informée d'arrêter l'oxygénothérapie.
  • le fournisseur doit conserver une copie de l'ordonnance ou la documentation de la décision du client pour ses dossiers;
  • le fournisseur doit informer le programme (par téléphone ou par télécopieur) lorsque l'oxygène d'appoint n'est plus nécessaire et soumettre la date de fin des prestations. Le paiement sera arrêté à cette date;
  • les demandes de paiement soumises après que le fournisseur a été informé que le client n'a plus besoin d'oxygénothérapie d'appoint sont sujettes au recouvrement des indemnités ou au renversement de la demande.

5.1.10 Terminologie

Code de l'article

Le code à 8 chiffres qui doit être obligatoirement soumis à Express Scripts Canada pour la facturation.

Autorisation préalable

Confirmation de la couverture du programme donnée par un bureau régional du programme des SSNA à un fournisseur pour s'assurer que le client est admissible à des fournitures médicales et des équipements spécifiques. L'autorisation doit être obtenue principalement pour les articles identifiés comme nécessitant une autorisation préalable avant d'être facturés au programme. Toutes les demandes de paiement, y compris les demandes nécessitant une autorisation préalable, peuvent faire l'objet d'une vérification.

Lignes directrices suggérées pour le remplacement

Les lignes directrices de remplacement recommandées fixent un nombre maximum, de chaque article, qu'un client peut recevoir sur une période de temps donnée (fréquence). La couverture d'articles supplémentaires peut être évaluée au cas par cas. Pour les demandes dépassant les lignes directrices de remplacement recommandées, une autorisation préalable est requise.

Prix des SSNA

Les renseignements sur les prix des SSNA figurent dans les grilles tarifaires des articles d'EMFM, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Lorsqu'un prix des SSNA est établi pour un article, il ne doit pas être réclamé par défaut. Pour être admissibles au paiement, les fournisseurs doivent respecter les conditions du programme des SSNA énoncées dans leur entente de facturation des fournisseurs d'EMFM et soumettre les montants admissibles conformément aux politiques de soumission et de remboursement des demandes de paiement d'EMFM.

5.2 Dispositifs et équipement d'oxygénothérapie

5.2.1 Renseignements sur les tests

  • de nouveaux résultats de tests et une nouvelle évaluation sont requis pour chaque période de couverture. Les mêmes résultats et la même évaluation ne peuvent pas être utilisés pour deux périodes de couverture différentes;
    • les tests et l'évaluation peuvent être effectués dans un environnement clinique ou à domicile par l'un des professionnels de la santé suivants : MD, IP, Inh./TRA, IA ou IAA;
  • les tests et l'évaluation devraient être effectués et datés dans un délais maximal d'un mois de la date de début de la période de couverture afin de fournir des informations à jour sur l'état respiratoire du client;
  • les résultats de tests et les évaluations effectués plus d'un mois avant le début de la période de couverture peuvent ne pas être acceptés;
  • les demandes de couverture d'oxygénothérapie devraient être soumises dans un délai maximal d'un mois après le test;
  • veuillez vous référer à l'indication médicale appropriée pour savoir quelles information relatives aux tests doivent être soumises.

Gazométrie du sang artériel (GSA) et ses exigences :

  • la GSA doit être effectuée à l'air ambiant lorsque le client est au repos;
  • un résultat de GSA obtenu au cours d'une exacerbation aiguë n'est pas accepté;
  • veuillez noter : Bien que la GSA ne soit pas requise, elle peut être demandée pour confirmer l'admissibilité.

Gazométrie capillaire et ses exigences :

  • peut être prise en considération pour la couverture pour les clients néonatals et pédiatriques.

Test d'oxymétrie et ses exigences :

  • le test d'oxymétrie est effectué à la fois à l'air ambiant et avec de l'oxygène d'appoint au repos et, le cas échéant à l'effort. Ce test vise à confirmer que l'administration d'oxygène d'appoint a un effet bénéfique sur l'état de santé d'un client;
  • les résultats du test doivent être lisibles et comprendre :
    • la date de test;
    • le nom du client;
    • le nom et les qualifications du professionnel de la santé;
    • le débit et la dose pulsée d'oxygène d'appoint;
    • la fréquence cardiaque et le pouls;
    • la distance parcourue à l'effort (le cas échéant);
    • le niveau d'essoufflement selon l'échelle de Borg (le cas échéant);
    • la saturation en oxygène (SpO2 %).
      • chaque rapport imprimé ou formulaire rempli à la main doit rendre compte d'une surveillance continue sur une période d'au moins 5 minutes, si le client peut le tolérer;
      • si l'oxymétrie à l'air ambiant révèle une désaturation soutenue inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives dans une période de 5 minutes de surveillance continue, aucun autre test à l'air ambiant n'est requis pour la période de couverture demandée. Le client peut procéder au test d'oxymétrie avec oxygénothérapie.
  • dans les cas où le test ne peut pas être effectué, une explication doit être fournie;
  • le Formulaire – Instructions et formulaire oxymétrie, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, a été préparé comme outil facultatif pour les fournisseurs.

Exigences en matière d'équipement d'oxygène (pour les tests d'oxymétrie) :

  • les tests d'oxymétrie devraient être effectués à l'aide de l'article demandé (par exemple, avec un concentrateur d'oxygène portatif);
  • les résultats des tests effectués avec l'équipement demandé doivent être soumis, à l'exception des économiseurs d'oxygène, pour lesquels les conditions suivantes s'appliquent :
    • les fournisseurs ne sont pas tenus de soumettre les résultats des tests d'oxymétrie utilisant un économiseur d'oxygène de style régulateur pour démontrer que le client peut déclencher le dispositif;
    • les résultats des tests d'oxymétrie doivent être conservés dans le dossier du client et soumis sur demande à des fins de vérification;
    • lorsque le client est incapable d'activer l'appareil, les fournisseurs sont tenus d'informer le bureau régional afin de mettre à jour l'autorisation préalable.

5.2.2 Indications médicales

  • hypoxémie au repos des adultes;
  • hypoxémie à l'effort des adultes;
  • désaturation nocturne des adultes;
  • conditions cardiaques;
  • soins palliatifs;
  • hypoxémie pédiatrique.

5.2.3 Hypoxémie au repos des adultes

Documentation requise Critères de test
(le client doit en satisfaire UN)
  • formulaire d'autorisation préalable incluant les pièces justificatives énumérées dans la section 5.1.3 Exigence en matière d'autorisation préalable;
  • gazométrie du sang artériel (GSA) ou oxymétrie (bande de 5 minutes) au repos à l'air ambiant, comme indiqué à la section 5.2.1 Renseignements sur les tests;
  • une évaluation d'un Inh./TRA/IA/IAA doit être soumise si disponible pour la période initiale de 3 mois. L'évaluation est requise pour les demandes de renouvellement.
  • une PaO2 de 55 mm Hg ou moins;
  • une PaO2 comprise entre 56 et 59 mm Hg avec une hypoxémie à l'effort (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)*;
  • une PaO2 de 60 mm Hg ou moins avec preuve de cœur pulmonaire, d'hypertension pulmonaire et/ou de polycythémie secondaire;
    OU
  • une oxymétrie au repos qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives).
* Les clients dont le résultat de la GSA se situe entre 56 et 59 mm Hg doivent démontrer une hypoxémie à l'effort. Veuillez vous référer aux critères de test énumérés à la section 5.2.4 Hypoxémie à l'effort des adultes.

5.2.4 Hypoxémie à l'effort des adultes

Documentation requise Critères de test
(le client doit satisfaire A, B* et C)
  • formulaire d'autorisation préalable incluant les pièces justificatives énumérées dans la section 5.1.3 Exigence en matière d'autorisation préalable;
  • gazométrie du sang artériel (GSA) ou oxymétrie (bande de 5 minutes) au repos, comme indiqué à la section 5.2.1 Renseignements sur les tests;
  • oxymétrie à l'effort accompagnée de :
    • l'échelle de Borg;
    • la distance parcourue;
    • la durée de l'effort.
  • une évaluation d'un Inh./TRA/IA/IAA doit être soumise si disponible pour la période initiale de 3 mois. L'évaluation est requise pour les demandes de renouvellement.
  1. test au repos à l'air ambiant (oxymétrie ou GSA) :
    • une SaO2 supérieure à 90 %;
      OU
    • une PaO2 supérieure à 60 mm Hg (par exemple, non hypoxémique au repos).
  2. test à l'effort à l'air ambiant (oxymétrie) :
    • une désaturation prolongée (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes continues).
  3. test à l'effort avec oxygène d'appoint (oxymétrie) :
    • le test doit être effectué avec l'équipement demandé;
    • essoufflement amélioré (diminution d'au moins une unité sur l'échelle de Borg à la fin de l'exercice);
    • capacité d'exercice améliorée (la distance de marche s'est améliorée d'au moins 25 % et d'au moins 30 mètres ou le temps de marche a augmenté d'au moins 25 % et d'au moins 2 minutes).

* Si l'oxymétrie à l'effort à l'air ambiant révèle une SaO2 inférieure à 80 % avec un bon suivi du pouls, indépendamment de la dyspnée ou de la distance parcourue, le demandeur satisfait aux critères d'admissibilité et aucun autre test n'est requis pour la période de couverture demandée.

Remarque : Le test à l'effort devrait être effectué quand le client utilise son principal moyen de mobilité (par exemple, la marche, la propulsion d'un fauteuil roulant, les transferts, etc.). Tout type d'activité sécuritaire, assis ou debout, qui correspond au niveau de conditionnement du client et qui augmente sa fréquence cardiaque (par exemple, les bandes élastiques ou les poids, les élévations de bras, le vélo stationnaire, le vélo à bras, l'elliptique, etc.) sera également accepté.

5.2.5 Désaturation nocturne des adultes

5.2.5.1 Désaturation nocturne – sans troubles respiratoires du sommeil

Documentation requise Critères de test
(le client doit satisfaire A et B)
  1. test à l'air ambiant démontrant une désaturation nocturne inférieure à 89 % pendant plus de 30 % de la nuit;
  2. l'absence de troubles respiratoires du sommeil.

5.2.5.2 Désaturation nocturne – avec troubles respiratoires du sommeil

La période de couverture initiale du programme des SSNA de la désaturation nocturne des adultes avec troubles respiratoires du sommeil est de 3 mois. Les demandes de renouvellement suivantes seront envisagées pour une période de 12 mois avec des exigences différentes de celles de la période de couverture initiale.

5.2.5.2.1 Demande initiale (3 mois)
Documentation requise Critères de test
(le client doit satisfaire aux critères A, B et C)
  • formulaire d'autorisation préalable incluant les pièces justificatives énumérées dans la section 5.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable;
  • étude diagnostic des troubles du sommeil avec interprétation par un médecin spécialisé en médecine respiratoire. Étude du sommeil accepté :
    • niveau I;
    • niveau III (étude du sommeil à domicile);
    • niveau IV (oxymétrie nocturne).
  • une évaluation d'un Inh./TRA/IA/IAA doit être soumise si disponible pour la période initiale de 3 mois.
  1. diagnostic de troubles respiratoires du sommeil;
  2. hypoxémie persistante démontrant une désaturation nocturne inférieure à 89 % pendant 30 % de la nuit qui n'est pas corrigée par la thérapie par pression positive continue (PPC)*;
  3. une étude diagnostic du sommeil de niveau I, III ou IV avec interprétation des tracés par un médecin spécialisé en médecine respiratoire qui démontre une amélioration lors de l'utilisation d'oxygène avec un appareil à pression positive continue (PPC).
* Une considération particulière sera accordée aux clients atteints de troubles respiratoires du sommeil qui ne peuvent pas tolérer le traitement par PPC lorsque accompagnée d'une justification écrite décrivant le besoin.
5.2.5.2.2 Demande de renouvellement (12 mois)
Documentation requise Critères de test
(le client doit satisfaire aux critères A et B)
  1. une ordonnance qui comprend les pressions de l'appareil PPC et le débit d'oxygène;
  2. téléchargement qui comprend l'indice d'apnée-hypopnée (IAH) et les saturations nocturnes du client.

Remarque : une nouvelle étude diagnostic du sommeil n'est pas requise pour les renouvellements.
* Une considération particulière sera accordée aux clients atteints de troubles respiratoires du sommeil qui ne peuvent pas tolérer le traitement par PPC lorsque accompagnée d'une justification écrite décrivant le besoin.

5.2.6 Conditions cardiaques

Documentation requise Critères de test
(le client doit satisfaire aux critères A et B)
  • formulaire d'autorisation préalable incluant les pièces justificatives énumérées dans la section 5.1.3 Exigence en matière d'autorisation préalable;
  • oxymétrie (bande de 5 minutes) au repos à l'air ambiant seulement, comme indiqué à la section 5.2.1 Renseignements sur les tests;
  • un document d'un médecin attestant d'une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association (requise seulement pour la couverture initiale de 3 mois);
  • une évaluation d'un Inh./TRA/IA/IAA doit être soumise si disponible pour la période initiale de 3 mois. L'évaluation est requise pour les demandes de renouvellement.
  1. une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association* (Sévère);
  2. une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives).
* Définit comme : des symptômes de l'insuffisance cardiaque congestive (ICC) sont présents au repos (ICC sévère). Toute activité augmente l'inconfort et les symptômes. Le client peut présenter des symptômes à des niveaux d'activités inférieurs à la normale.

5.2.7 Pédiatrique — pour les enfants (18 ans et moins)

Documentation requise Critères de test
(le client doit en satisfaire à UN des critères)
  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 93 %);
  • une oxymétrie qui démontre une désaturation nocturne en oxygène (SpO2 inférieure à 92 % pour 12 % de la nuit);
  • l'oxygène d'appoint pourrait être couvert si les critères ci-dessus n'ont pas été rencontrés lorsque le médecin traitant fournit une lettre justifiant les besoins d'oxygénothérapie.
* Une considération particulière sera accordée aux enfants qui ne tolèrent pas les tests de l'air ambiant.

5.2.8 Soins palliatifs

Le client devra avoir reçu un diagnostic de maladie terminale ou de maladie qui devrait être la cause première du décès au cours des 6 prochains mois ou avant.

La période de couverture initiale du programme des SSNA de l'oxygénothérapie à domicile pour les soins palliatifs est de 6 mois. Les demandes de renouvellement seront envisagées pour une période de 9 mois, puis de 12 mois, avec les même exigences en matière de tests que pour la période de couverture initiale.

Documentation requise Critères de test
(le client doit satisfaire à UN des critères)
  • une PaO2 de 60 mm Hg ou moins;
  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 92 % pendant 2 minutes consécutives);
    OU
  • la couverture d'oxygène d'appoint peut être considérée avec une lettre du médecin prescripteur, de l'infirmière praticienne ou d'un membre de l'équipe de soins palliatifs (par exemple, infirmière autorisée) décrivant les raisons justifiant l'utilisation d'oxygène d'appoint (par exemple, dyspnée qui ne peut pas être améliorée par des médicaments et/ou une analgésie de confort).

5.2.9 Location de cylindre

Les différents éléments nécessaires à la location de cylindres d'oxygène ont chacun leur propre code d'article :

  • le contenu en oxygène gazeux ou liquide;
  • le système qui comprend :
    • un régulateur;
    • un dispositif de transport (par exemple, un chariot ou un sac de transport) qui convient au mode de déplacement habituel et sécuritaire du client.
  • la bouteille d'oxygène (contenant vide).

Les fournisseurs devraient demander les codes d'articles requis dans les frais de location mensuels.

Si le système d'oxygène est loué, les fournitures jetables sont automatiquement comprises dans le prix de la location.

5.2.9.1 Contenu en oxygène

Les codes d'articles suivants se réfèrent uniquement au contenu en oxygène gazeux ou liquide et doit correspondre à la taille du cylindre utilisé.

Code de l'article Description Prescripteur* Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400221 Cylindre D/M9 (356 L), oxygène gazeux MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 12 par mois  
99400226 Cylindre E (622 L), oxygène gazeux MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400229 Cylindre S/M (5260 L), oxygène gazeux MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400230 Cylindre H/K (6900 L), oxygène gazeux MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400233 Oxygène liquide (en kg), contenu MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui    
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations d'oxygénothérapie une fois que la thérapie et le débit d'oxygène ont été prescrits dans les provinces et territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador.

5.2.9.2 Système d'oxygène

Le code de l'article pour la location d'un système d'oxygène doit correspondre à la taille du cylindre loué et comprend les composantes suivantes :

  • un régulateur standard;
  • un chariot à 2 roues;
  • un sac de transport avec une ou plusieurs poignées et/ou sangles.

Le régulateur standard peut être remplacé par l'économiseur d'oxygène de style régulateur ou par le débitmètre à faible débit indiqué à la section 5.3 Fournitures.

Pour les clients qui ont besoin d'un support à cylindre fixé à un appareil de mobilité (par exemple, pour un fauteuil roulant ou une marchette), veuillez vous référer à la section 11.0 Liste des prestations des équipements et fournitures de mobilité.

Code de l'article Description Prescripteur* Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400227 Cylindre D/M9 (356 L), système location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 12 par mois  
99400228 Cylindre E (622 L), système location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400231 Cylindre S/M (5260 L), système location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400232 Cylindre H/K (6900 L), système location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400544 Économiseur d'oxygène, régulateur, location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  

L'économiseur remplace le régulateur standard

Cet article ne peut pas être utilisé avec l'économiseur d'oxygène moustache/pendentif (99401424)
99400225 Oxygène liquide, portatif, système location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  

Comprend :

  • le récipient portatif
  • la location du système (régulateur, chariot, sac de transport avec poignée et/ou sangle)
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations d'oxygénothérapie une fois que la thérapie et le débit d'oxygène ont été prescrits dans les provinces et territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador.

5.2.9.3 Cylindre d'oxygène

Les codes d'articles suivant se rapportent uniquement à la bouteille vide utilisée pour contenir l'oxygène gazeux. La taille de la bouteille doit correspondre aux besoins du client en matière de débit d'oxygène (continu ou pulsé), de portabilité et de capacité d'ambulation (capacité de transport).

Les SSNA couvrent jusqu'à 12 bouteilles par mois pour le transport à l'extérieur du domicile principal pour accomplir des activités essentielles dans la communauté du client. Les demandes pour plus de 12 bouteilles par mois nécessitent une justification médicale et seront examinées au cas par cas. Des informations supplémentaires peuvent être demandées pour appuyer l'examen.

Code de l'article Description Prescripteur* Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400631 Cylindre D/M9 (356 L), location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 12 cylindres par mois  
99400632 Cylindre E (622 L), location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400633 Cylindre S/M (5260 L), location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
99400634 Cylindre H/K (6900 L), location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui  
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations d'oxygénothérapie une fois que la thérapie et le débit d'oxygène ont été prescrits dans les provinces et territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador.

5.2.10 Achat de concentrateur

Si le système d'oxygène est acheté, les fournitures jetables peuvent être facturées seulement si elles ne font pas partie du contrat d'entretien du système d'oxygène.

Code de l'article Description Prescripteur* Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400473 Concentrateur stationnaire, achat MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 1 aux 5 ans  
99400828 Concentrateur Homefill, achat MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 1 aux 5 ans  
99400862 Concentrateur portatif + 2 batteries, achat MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 1 aux 5 ans Le concentrateur portatif doit être fourni avec 2 batteries (une fournie avec l'appareil acheté et une batterie supplémentaire interchangeable)
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations d'oxygénothérapie une fois que la thérapie et le débit d'oxygène ont été prescrits dans les provinces et territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador.

5.2.11 Location de concentrateur

Code de l'article Description Prescripteur* Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400829 Concentrateur Homefill, location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui    
99400863 Concentrateur portatif + 2 batteries, location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui   Le concentrateur portatif doit être fourni avec 2 batteries (une fournie avec l'appareil loué et une batterie supplémentaire interchangeable)
99400224 Concentrateur stationnaire + cylindre d'urgence, location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui    
99400635 Réservoir d'oxygène liquide sans contenu, location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui    
99400636 Réservoir d'oxygène liquide avec contenu, location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui    
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations d'oxygénothérapie une fois que la thérapie et le débit d'oxygène ont été prescrits dans les provinces et territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador.

5.3 Fournitures

Pour être admissible à la couverture des fournitures d'oxygénothérapie, le client doit satisfaire aux 5.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable pour l'oxygénothérapie d'appoint. L'ordonnance existant pour l'oxygénothérapie d'appoint peut être utilisée pour les fournitures d'oxygène (remarque : il n'est pas nécessaire que les fournitures soient énumérées sur l'ordonnance). Cette ordonnance est valide pour la durée de vie de l'équipement acheté ou pour la totalité de la période de location.

Remarque : les fournitures peuvent être sélectionnées par un Inh./TRA, IA ou IAA (lorsque cela relève de leur champ d'exercice).

Le terme fournitures « jetables » désigne toutes les fournitures d'oxygène à l'exception de la batterie de rechange pour concentrateur portatif, l'eau distillée (4L), la location du débitmètre à faible débit et l'économiseur d'oxygène de style moustache ou pendentif.

Code de l'article Description Prescripteur* Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400864 Batterie de rechange pour concentrateur portatif MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 2 par année

Uniquement pour les concentrateurs d'oxygène portatifs achetés.

Année 1 : non admissible à la couverture puisque l'achat du concentrateur d'oxygène portatif comprend 2 batteries.

Année 2 et les années suivantes : le remplacement est admissible une fois que la garantie des batteries expirée.
99400235 Coussinets auriculaires pour tubulures d'oxygène MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non 24 paires par année

Pièces tubulaires en mousse enroulées autour de tubulures ou de sangles afin de protéger l'intégrité de la peau derrière les oreilles et du visage. Peuvent être utilisées avec les articles suivants :

  • canules nasales
  • masque facial simple à oxygène
  • économiseur d'oxygène, moustache ou pendentif
99400244 Débitmètre à faible débit, location MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui    
99400626 Eau distillée (4L) MD, IP, ADJ. AU MÉD. GEN Non 55 par année Pour être utilisée avec l'humidificateur à bulles (code 99400237).
99401424 Économiseur d'oxygène, moustache ou pendentif MD, NP, ADJ. AU MÉD FO Oui 24 par année Cet article ne peut pas être utilisé en même temps que l'économiseur d'oxygène de style régulateur (99400544).
99400220 Filtre pour concentrateur MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non 12 par année  
99400237 Humidificateur (bulle) MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non 6 par année Un récipient d'eau réutilisable qui est relié à un système d'oxygène (tel qu'un concentrateur) pour fournir de l'oxygène humidifié à l'utilisateur.
99400238 Oxygène, masque facial simple MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non 24 par année  
99400239 Canule nasale MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non  
99400207 Oxygène, raccord et adaptateur MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non 6 par année  
99400545 Piège à eau MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Oui 2 par année Pour les clients qui utilisent de l'oxygène humidifié.
99400234 Tubulure d'oxygène, extension 25 pieds MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non 4 par année  
99400214 Tubulure d'oxygène, extension 50 pieds MD, IP, ADJ. AU MÉD. FO Non  
* Les inhalothérapeutes autorisés (Inh.) / thérapeutes respiratoires autorisés (TRA) peuvent sélectionner et recommander des prestations d'oxygénothérapie une fois que la thérapie et le débit d'oxygène ont été prescrits dans les provinces et territoires où ces activités font partie de leur champ d'exercice et sont conformes aux lois, aux règlements, aux actes ou à la gouvernance formelle qui supervisent leur pratique. Ceci comprend les provinces suivantes : Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Québec, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve-et-Labrador.

5.4 Services

5.4.1 Réparations et entretien

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400638 Contrat d'entretien, pour système d'oxygène acheté   FO Oui   Si le système d'oxygène est loué, les fournitures jetables sont automatiquement comprises. Si le système d'oxygène est acheté, les fournitures jetables peuvent être facturées seulement si elles ne font pas partie du contrat d'entretien du système d'oxygène
99400243 Réparations de système d'oxygène   FO Oui    

5.4.2 Livraison

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400262 Livraison, oxygène   FO Oui    

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