11.0 Liste des prestations des équipements et fournitures de mobilité

11.1.1 Politiques de prestations

Des informations communes aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se retrouvent dans la section 1.0 Politiques générales.

11.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture des services et des articles pour la mobilité doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs de l'article dans le cadre du Programme des SSNA. Les articles prescrits par des prescripteurs non reconnus par le Programme des SSNA entraîneront des refus ou l'annulation des demandes de paiement.

Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le Programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• ERG. — Ergothérapeute;
• IA — Infirmière autorisée;
• IAA — Infirmière auxiliaire autorisée lorsqu'elle relève de son champ d'exercices dans sa province ou son territoire (voir note de fin ^{Note de bas de page 1} et ^{Note de bas de page 2});
• IP — Infirmière praticienne;
• MD — Médecin;
• PHT — Physiothérapeute.

Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le Programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Les fournisseurs doivent être en règle avec leur organisme de réglementation. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• GEN — Une pharmacie ou un fournisseur d'articles généraux d'EMFM inscrit au Programme des SSNA.

11.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les exigences générales d'autorisation préalable peuvent être trouvées dans la section 1.0 Politiques générales.

Pour amorcer le processus, le Formulaire d'autorisation préalable – Mobilité, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA, et les documents requis ci-dessous doivent être fournis à votre bureau régional du Programme des SSNA :

• l'ordonnance ou le formulaire de recommandation ou de référence signé par un prescripteur reconnu par le Programme des SSNA pour l'article demandé;
• évaluation détaillée, voir section appropriée, y compris si l'équipement spécialisé, tels que les cadres, marchettes, fauteuils roulants, poussettes, a été essayé;
• autre renseignement dont dispose le médecin, l'infirmière praticienne, l'ergothérapeute ou le physiothérapeute pour justifier la demande;
• un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible, par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc.

11.1.4 Exclusions

En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans la section 1.0 Politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des articles et services pour la mobilité, ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

• alarmes de siège pour fauteuil roulant;
• dispositifs d’assistance motorisé pour fauteuil roulant manuel;
• élévateurs de siège motorisés pour fauteuil roulant;
• fauteuils roulants tout terrain;
• l'équipement dont la capacité de poids nominale est insuffisante pour le poids du client;
• les triporteurs;
• modifications de véhicule;
• plateformes élévatrices ou ascenseurs extérieurs pour fauteuil roulant;
• rampes pour fauteuil roulant;
• trottinette pour genoux.

11.1.5 Garanties

• les fournisseurs doivent respecter la garantie du fabricant;
• tous les fauteuils roulants et poussettes médicales doivent être couverts par une garantie minimale d'un an.

11.1.6 Réparations

Le programme couvre les réparations mineures des fauteuils roulants dans le cadre d'un processus d'autorisation préalable.

Les réparations qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à la couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.

Les règles suivantes s'appliquent :

• la garantie est expirée;
• une demande d'autorisation préalable est requise pour des réparations dépassant la fréquence recommandée ou le prix du Programme des SSNA;
• la demande doit inclure une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif;
• les SSNA ne couvre pas les coûts associés aux fournitures d'atelier;
• les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.

Une description de toutes les réparations avec des dates, une ventilation détaillée des coûts des pièces, du temps de travail et des tarifs doit être conservée dans le dossier de chaque client.

Remarque : Le Programme des SSNA ne couvrira pas le coût de la main-d'œuvre pour les réparations couvertes par la garantie.

11.1.7 Exigences en matière de remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence à laquelle un article de prestation sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil.

Le processus de remplacement est le même que celui de l'achat initial.

Toute demande de remplacement nécessite une nouvelle ordonnance.

Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.

11.1.8 Services inclus dans le prix du Programme des SSNA

Les services suivants doivent être inclus dans le prix du Programme des SSNA pour être pris en considération :

• l'évaluation initiale et essai d'équipement visant à déterminer le type d'article requis selon les recommandations des professionnels de la santé;
• la distribution de l'article, y compris les ajustements et les essais nécessaires, la mise en place et l'installation, le cas échéant;
• tous les soins continus, y compris les visites de suivi, les appels téléphoniques et la correspondance;
• l'éducation du client et les instructions sur l'utilisation efficace, la sécurité et l'entretien de l'équipement et des fournitures.

11.1.9 Terminologie

11.2.1 Siège de positionnement

• les sièges de positionnement sont des systèmes de sièges spécialisés, autres que les fauteuils roulants, les chaises d'aisance ou les aides pour la toilette et les chaises/bancs de bain, pour les personnes en situation de handicap. Ils sont conçus pour fournir une aide au positionnement aux personnes qui ne peuvent pas s'asseoir dans un siège ou une chaise conventionnelle en raison d'un contrôle postural réduit ou de besoins sensoriels, comportementaux ou physiques. Les sièges de positionnement facilitent la participation aux activités essentielles de la vie quotidienne telles que l'alimentation, la toilette, l'hygiène, l'habillage, la communication et le jeu;
• le siège peut être à position unique ou à positions multiples, y compris l'action pivotante pour des options de positionnement du siège orienté vers l'avant ou vers l'arrière, degré d'inclinaison du dossier ajustable, ainsi que les bases et les dossiers à ressorts, les bases réglables en hauteur. Certains sièges de positionnement offrent de multiples fonctionnalités telles que l'orientation vers l'avant ou vers l'arrière avec inclinaison, inclinaison accompagnée d'un dossier avec ressort, etc.;
• peut inclure un harnais ou une ceinture à deux points et/ou une option de sangle pour fixer le siège à une chaise pour les activités à la table;
• disponible en différents modèles selon la taille du client;
• les sièges doivent être conçus pour être utilisés par des personnes ayant des déficiences et être de qualité médicale, répondant aux normes de sécurité pertinentes;
• les sièges ne doivent pas être utilisés pour dormir ou être utilisés comme un moyen de contention pour les enfants ayant des problèmes de comportement.

11.3.1 Cadre

11.4.1 Canne

11.4.2 Béquilles

11.4.3 Marchette

11.4.4 Ambulateur pédiatrique

Critères d'admissibilité :

• le client n'a pas atteint l'âge de la majorité;
• le client doit avoir un diagnostic d'une condition médicale sous-jacente entraînant une incapacité à marcher sans soutien ou une perte de la capacité de marcher;
• le client doit démontrer la capacité ou le potentiel de faire des pas avec l'appareil;
• l'ambulateur pédiatrique est nécessaire pour permettre au client de participer à une ou plusieurs activités de la vie quotidienne telles que l'alimentation, l'hygiène personnelle, l'utilisation des toilettes, l'habillement et les transferts;
• un ambulateur pédiatrique et un autre appareil d'aide à la marche ne peuvent pas être réclamés ensemble dans le cadre des lignes directrices suggérées pour le remplacement.

Les fournisseurs doivent soumettre les informations suivantes :

• une autorisation préalable;
• le bon de commande du fabricant incluant toutes les composantes et les prix;
• un formulaire d'évaluation et de recommandation d'aide à la marche ou de cadre de verticalisation pédiatrique disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du Programme des SSNA, qui peut servir de rapport d'évaluation et de recommandation d'article. Autrement, un rapport d'évaluation provenant d'un ergothérapeute ou d'un physiothérapeute doit être soumis et inclure toutes les informations requises dans le formulaire SSNA.

11.6.1 Fauteuil roulant manuel

11.6.2 Fauteuil roulant motorisé

Critères d'admissibilité en plus des critères généraux d'admissibilité :

• le client ne peut pas propulser un fauteuil roulant manuel de façon autonome afin d'assurer ses besoins de base en matière de mobilité à l'intérieur de son lieu de résidence principale;
• le fauteuil roulant est nécessaire à l'intérieur afin de répondre aux besoins liés aux activités de la vie quotidienne du client;
• le fauteuil roulant est le principal équipement d'aide à la mobilité du client;
• le client doit démontrer pouvoir utiliser un fauteuil roulant motorisé de façon sécuritaire, autonome et en faisant preuve d'un bon jugement;
• le client ou l'aidant doit être en mesure de prendre soin d'un fauteuil roulant motorisé et de garder les batteries chargées.

Les fauteuils roulants électriques de voyage sont non admissible à la couverture.

Le Programme des SSNA offre une couverture pour les fauteuils roulants motorisés qui sont médicalement nécessaires pour une utilisation à temps plein uniquement. Les fauteuils roulants motorisés ne sont pas admissibles à la couverture lorsqu'ils sont destinés aux cas suivants :

• à une utilisation occasionnelle ou intermittente;

ou

• uniquement pour la mobilité extérieure ou comme mode de transport alternatif.

Les modèles de fauteuils roulants électriques conçus pour la commodité et les voyages ne répondent généralement pas aux normes du programme en matière de durabilité. Ils ne tiennent également pas compte des besoins du client en matière d’assise et de positionnement adaptables nécessaires pour soutenir une utilisation à long terme. Les modèles de fauteuils roulants motorisés de type voyage non admissible à la couverture incluent des caractéristiques telles que :

• un siège de base, de style capitaine, avec une capacité d’ajustabilité limitée;
• un cadre pliant pour faciliter le rangement ou le transport;
• des pièces légères qui peuvent être démontées afin de rendre le fauteuil portable.

Ces caractéristiques peuvent être utiles pour l’utilisation d’un fauteuil roulant électrique à court terme ou de façon récréative. Cependant, ces caractéristiques ne fournissent pas le soutien nécessaire aux personnes qui dépendent d’un fauteuil roulant motorisé tout au long de la journée.

11.7.1 Dossier

11.7.2 Coussin de siège

11.7.3 Accoudoir

11.7.4 Support de mollet

11.7.5 Roue pivotante

11.7.6 Appui tête-cou

11.7.7 Pied

11.7.8 Stabilisateur

11.7.9 Entoilage/support

11.7.10 Pommeau

11.7.11 Positionnement

11.7.12 Plateau

11.7.13 Autres pièces de fauteuil roulant

11.9.1 Réparations

11.9.2 Livraison

11.9.3 Main d'œuvre