Guide des prestations en pharmacie pour les Premières Nations et les Inuit : Services de santé non assurés

Date d'entrée en vigueur : 27 septembre 2024

Le présent guide contient de l'information sur le programme des Services de santé non assurés (SSNA) pour les Premières Nations et les Inuit admissibles de Services aux Autochtones Canada et sur les politiques s'appliquant à la couverture offerte par les fournisseurs de services de médicaments. Il expose la portée et les limites des services de médicaments du programme des SSNA et décrit les éléments importants quant aux prestations en pharmacie de chacune des politiques connexes. On y trouve aussi une liste des adresses des sites Web grâce auxquelles les fournisseurs peuvent rapidement accéder aux formulaires correspondants et obtenir de plus amples renseignements sur le programme.

Veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA pour obtenir de l'information sur le processus de présentation de demandes de paiement qui sont afférentes aux biens et aux services rendus à des clients admissibles.

Table des matières

1.0 Introduction

Liens rapides

Le programme des Services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada est un programme national qui offre aux membres des Premières Nations et aux Inuit admissibles la couverture d'une gamme de services de santé qui sont nécessaires sur le plan médical, mais qui ne sont pas couverts par les régimes d'assurance-maladie ou programmes sociaux privés, provinciaux ou territoriaux.

Le programme des SSNA couvre les médicaments d'ordonnance et certains produits en vente libre (MVL), les soins dentaires et les soins de la vue, les fournitures et les équipements médicaux, les services de counseling en santé mentale, ainsi que le transport requis pour obtenir des services de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas offerts au sein de la réserve ou de la communauté où réside le client.

Ce guide est mis à jour en fonction des modifications apportées aux procédures et aux politiques visant les prestations en pharmacie et les fournisseurs sont informés des changements apportés par l'intermédiaire des bulletins du programme des SSNA et des communiqués du programme des SSNA distribués par Express Scripts Canada. Les clients sont avisés par l'entremise des mises à jour du programme des SSNA.

Nous conseillons aux fournisseurs de se référer à la version la plus récente de ce guide ainsi qu'aux bulletins du programme des SSNA, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, pour s'assurer que les exigences des politiques du programme des SSNA sont respectées. En cas de contradiction entre 2 versions du guide, les dispositions du guide affiché sur le site Web du programme des SSNA prévaudront.

Les « frais d'exécution », les « honoraires habituels et coutumiers », ou toute variante de ceux-ci peuvent faire l'objet d'un remboursement jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le programme. Les fournisseurs de services de médicaments du Québec devraient se référer à l'entente entre Services aux Autochtones Canada et l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) pour plus de détails sur le remboursement des différents produits.

1.1 Modalités des services

Pour être admissibles au paiement, les fournisseurs doivent se conformer aux modalités du programme des SSNA. Ces modalités sont décrites dans l'Entente de facturation du programme des SSNA (disponible dans la Trousse d'inscription des fournisseurs de services de médicaments du programme des SSNA) et la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, tous deux disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Il incombe au pharmacien de vérifier si le client est admissible aux services, au moment de l'exécution de l'ordonnance, et de s'assurer qu'aucune des limites établies par le programme ne seront dépassées et que les politiques et critères relatifs au programme des SSNA sont respectés.

2.0 Description des services et modalités

Le volet pharmaceutique du programme des SSNA fournit une couverture pour les médicaments et autres produits de santé admissibles qui figurent sur la Liste des médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Ces produits doivent être prescrits ou recommandés par un professionnel de la santé, tel que défini dans la section 3.12 Politique à l'intention des prescripteurs relativement au service des médicaments, autorisé à rédiger des ordonnances dans une juridiction donnée.

Les prestations pharmaceutiques admissibles sont fondées sur les politiques établies avec les conseils du Comité consultatif sur les médicaments et les approches thérapeutiques, Santé Canada et l'Agence des médicaments du Canada (CDA-AMC) et vise à fournir aux clients admissibles un accès à des services qui ne seraient pas disponibles autrement en vertu des régimes d'assurance-maladie provinciaux ou territoriaux ou de programmes fédéraux, ou encore de régimes privés d'assurance-maladie.

Les médicaments et autres produits en pharmacies sont couverts conformément au mandat du programme des SSNA. Le programme couvre également les « prestations universelles » qui figurent dans la Liste des médicaments du programme et pour lesquels aucune autorisation préalable n'est nécessaire, ainsi que les « prestations avec autorisation préalable requise » qui figurent dans la Liste des médicaments du programme, s'ils respectent les critères de couverture.

Les clients du programme des SSNA ne paient ni franchise ni quote-part.

2.1 Liste des médicaments

Le programme des SSNA tient à jour une Liste des médicaments qui comprend les médicaments couverts et autres produits de santé. Ces médicaments sont utilisés principalement à domicile ou dans un environnement de soins ambulatoires. La Liste des médicaments est publiée en ligne sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. La liste est mise à jour régulièrement et les changements importants sont communiqués par l'entremise des bulletins et communiqués d'information des fournisseurs (disponibles sur le site Web des fournisseurs et des clients du programme des SSNA d'Express Scripts Canada) et des mises à jour du programme des SSNA.

Une ordonnance ou une recommandation d'un professionnel de la santé tel que défini dans la section 3.12 Politique à l'intention des prescripteurs relativement au service des médicaments est nécessaire pour que tout médicament ou produit de santé admissible figurant sur la liste soit traité comme une prestation dans le cadre du programme des SSNA.

Tous les produits que l'on prévoit inscrire à la Liste des médicaments ou qui y figurent déjà doivent satisfaire à un certain nombre de critères. Les médicaments doivent être légalement disponibles sur le marché canadien et avoir fait la preuve de l'efficacité thérapeutique et de l'innocuité des produits et avoir démontré que le coût additionnel est justifié par les avantages supplémentaires apportés. Seuls les médicaments ayant fait l'objet d'un avis de conformité seront pris en considération.

Les décisions concernant les médicaments et les prestations pharmaceutiques sont établies principalement sur le jugement de professionnels de la santé reconnus et conformément aux pratiques exemplaires qui s'appliquent à la prestation des services de santé ainsi qu'aux normes en matière de soins fondés sur l'expérience clinique.

Le processus d'examen des médicaments dont la couverture est envisagée dans le cadre du programme des SSNA dépend du type de médicament à l'étude.

Les demandes concernant les nouvelles entités chimiques, les nouvelles associations de médicaments et les entités chimiques existantes dont les indications ont été modifiées doivent être soumises à l'Agence des médicaments du Canada (CDA-AMC). Les examens cliniques et pharmaco-économiques sont coordonnés par le processus d'examen en vue du remboursement de l'Agence des médicaments du Canada et envoyés aux Comités d'experts qui sont responsables de recommander l'inscription des produits sur la Liste des médicaments. Les recommandations sont soumises à des fins d'examen aux régimes d'assurance-maladie participants, y compris le programme des SSNA. Le programme des SSNA décide de l'ajout d'un médicament à la Liste des médicaments en se fondant sur les recommandations des comités d'experts de le CDA-AMC et sur d'autres facteurs pertinents, comme le mandat, les priorités, les ressources et la sécurité des clients.

Les demandes concernant les médicaments dont la gamme a été élargie, les médicaments génériques et toutes autres demandes sont examinées à l'interne ou par le Comité consultatif sur les médicaments et les approches thérapeutiques. Les décisions concernant l'inscription d'un produit générique sur la Liste des médicaments sont prises après une évaluation de l'Alliance pharmaceutique pancanadienne (APP) et en fonction des listes d'interchangeabilité provinciales et d'autres facteurs pertinents.

Si vous avez des questions au sujet de la Liste des médicaments, veuillez communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA en composant le numéro sans frais 1-888-511-4666 pour fournisseurs.

2.2 Prestations universelles

Les prestations universelles sont celles qui figurent sur la Liste des médicaments et pour lesquelles aucune autorisation préalable n'est requise. Toutefois, certains produits peuvent avoir des conditions de couverture liées à l'âge, à la quantité, à la fréquence ou à la dose.

Il existe 2 types de prestations universelles :

  1. Prestations qui n'exigent pas d'autorisation préalable et pour lesquelles il n'y a pas de condition liée à l'âge, à la quantité, à la fréquence ou à la dose.
  2. Prestations qui n'exigent pas d'autorisation préalable, mais pour lesquelles il y a des conditions de couverture liées à l'âge, à la quantité, à la fréquence ou à la dose. Les demandes de couverture qui ne respectent pas ces conditions nécessitent une autorisation préalable et sont examinées au cas par cas.

2.3 Prestations avec autorisation préalable requise

Les prestations avec autorisation préalable requise sont des produits qui figurent sur la Liste des médicaments et qui ont des critères précis de couverture en tant que prestation dans le cadre du programme des SSNA.

Bien que la plupart des prestations avec autorisation préalable requise peuvent être demandées au moyen du « Formulaire de demande de prestations avec autorisation préalable requise », certaines de ces prestations sont vérifiées pour les médicaments prérequis par le système de traitement des demandes de paiement et sont autorisées automatiquement sans formulaire requis. Les prestations avec autorisation préalable requise ainsi que les critères de couverture sont indiqués dans la Liste des médicaments.

2.4 Exceptions

Les produits d'exception ne sont pas inscrits sur la Liste des médicaments. Ces produits peuvent être approuvés dans des circonstances particulières suivant la réception d'un Formulaire de demande d'exception dûment rempli par le prescripteur autorisé lorsque :

  • l'ordonnance est rédigée pour une indication clinique reconnue et que la dose prescrite est étayée par des données probantes publiées ou par l'opinion d'une autorité reconnue;
  • il existe des preuves importantes que le produit demandé est d'une efficacité supérieure aux autres produits de la liste;
  • le client a souffert d'effets indésirables lors de la prise du produit équivalent le moins coûteux et qu'un autre choix de produit de coût supérieur est requis par le prescripteur;
  • il a été démontré cliniquement que les autres traitements existants sont inefficaces ou contre-indiqués.

Une préférence personnelle ne peut justifier la couverture d'une exception.

2.5 Exclusions

Certains produits sont exclus par le programme conformément aux recommandations des comités d'experts de l'Agence des médicaments du Canada ou du Comité consultatif sur les médicaments et les approches thérapeutiques du programme des SSNA, et ce, parce que les données probantes disponibles ne démontrent pas la valeur clinique desdits produits ou ne justifient pas leur coût par rapport à celui d'autres traitements existants, ou parce qu'il n'existe pas suffisamment de données cliniques à l'appui de leur couverture.

Les exclusions se rapportent à des produits qui ne figurent pas sur la Liste des médicaments et qui ne sont pas disponibles par l'entremise du processus d'exception ou d'appel. On compte parmi les exceptions certaines thérapies pour des conditions particulières qui ne relèvent pas du mandat du programme des SSNA.

Voici des exemples de catégories de produits* qui ne sont en aucun cas pris en compte dans le cadre du programme :

  • médicaments anti-obésité
  • produits ménagers (par exemple, savons et shampoings ordinaires)
  • produits cosmétiques
  • thérapies alternatives, notamment la glucosamine et l'huile d'onagre
  • mégavitamines
  • produits ayant un statut expérimental ou de recherche
  • médicaments pour les voyages
  • stimulants de la croissance des cheveux
  • médicaments contre l'impuissance
  • préparations contre la toux contenant des opioïdes

*Remarque : la liste des produits exclus n'est pas exhaustive et peut être modifiée si nécessaire.

2.6 Autorisation préalable

Liens rapides

Outre les prestations avec autorisation préalable requise d'autres produits non inscrits sur la Liste des médicaments pourraient être couverts dans des circonstances spéciales sur la base d'une autorisation préalable.

Si un client se voit prescrire un produit qui nécessite une autorisation préalable, le fournisseur doit communiquer avec le Centre d'exception des médicaments et fournir des détails sur l'ordonnance, le prescripteur, le client et la pharmacie. Pour compléter le processus d'autorisation préalable, le Centre d'exception des médicaments peut également envoyer par télécopieur un formulaire de demande de médicaments d'exception ou avec autorisation préalable requise au prescripteur pour qu'il le remplisse en indiquant le besoin médical du médicament. Les fournisseurs peuvent également soumettre des demandes de paiement et d'autorisation préalable par l'intermédiaire de leur compte Web du programme des SSNA, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Le temps que prend le Centre d'exception des médicaments pour examiner les demandes d'autorisation préalable dépend du temps que prend le prescripteur pour fournir les informations nécessaires. Les fournisseurs doivent savoir qu'un représentant du Centre d'exception des médicaments peut les appeler directement pour discuter de la demande ou pour recueillir les informations nécessaires. Lorsque l'autorisation est accordée, une lettre de confirmation indiquant les dates applicables et les détails de l'autorisation préalable sera envoyée par télécopieur ou par la poste au fournisseur. Il est conseillé aux fournisseurs de médicaments de conserver la lettre de confirmation, le cas échéant, à des fins de facturation.

Une autorisation préalable n'annule pas l'obligation d'adhérer aux politiques du programme pour la soumission des demandes, y compris les directives en matière de prix et de remboursement.

Les autorisations préalables sont entrées électroniquement dans le système de traitement des demandes de paiement. La date de dispensation, si connue, doit être fournie à l'analyste afin qu'elle puisse être reflétée dans l'autorisation préalable.

Pour plus d'informations sur l'obtention des autorisations préalables, veuillez vous référer à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

2.7 Liste des médicaments pour l'insuffisance rénale chronique

Les clients souffrant d'insuffisance rénale chronique ont droit à des prestations supplémentaires ne figurant pas sur la Liste des médicaments mais qui leur sont nécessaires à long terme. Ces prestations supplémentaires sont offertes lorsque les programmes rénaux provinciaux ou territoriaux ne sont pas offerts aux clients des SSNA.

Pour ce qui est des nouveaux clients qui ont besoin de produits figurant sur la liste spéciale, il faudra obtenir une autorisation préalable selon le processus habituel. Une fois l'admissibilité du client confirmée, la couverture de ce dernier s'appliquera automatiquement à tous les autres produits de la liste spéciale pour aussi longtemps qu'il le faudra.

2.8 Liste des médicaments pour les soins en fin de vie

Les clients qui ont reçu un diagnostic de maladie terminale et qui sont en fin de vie ont le droit de recevoir des médicaments complémentaires qui ne figurent pas sur la Liste des médicaments.

Lorsque le Centre d'exception des médicaments est informé du fait qu'un client nécessite des soins en fin de vie, un formulaire de demande de soins en fin de vie est généré et télécopié au prescripteur. Une fois le questionnaire rempli et retourné, le client aura droit à tous les produits de la Liste des médicaments pour soins en fin de vie s'il répond aux critères qui suivent :

  • le client ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un gouvernement provincial;

    et

  • le client a reçu un diagnostic de maladie terminale ou de maladie qui devrait être la cause première du décès au cours des 6 prochains mois ou avant.

Une fois l'autorisation accordée, le client sera admissible à tous les produits de la Liste des médicaments pour soins en fin de vie pour une période de 6 mois, sans qu'aucune autre l'autorisation préalable ne soit requise. Si la couverture doit se prolonger au-delà de 6 mois, une période de 6 mois supplémentaires pourra être autorisée suivant la réception d'un autre « formulaire de demande de soins en fin de vie » dûment rempli.

Pour les clients en attente d'autorisation, les fournisseurs peuvent dispenser un traitement d'urgence initial d'une durée maximale de 14 jours. Pour des informations détaillées, voir la section 3.6 Processus d'approvisionnement d'urgence.

2.9 Liste des médicaments utilisés en cours de traitement du cancer

Le programme des SSNA a établi une liste afin de simplifier l'accès aux produits d'appoint (autres que la chimiothérapie) fréquemment utilisés par les clients qui suivent un traitement de leur cancer. Ces clients auront droit à des médicaments complémentaires ne figurant pas sur la Liste des médicaments. Les clients qui sont autorisés à recevoir de la chimiothérapie orale ont automatiquement droit aux autres produits figurant sur cette liste. En outre, les clients qui sont autorisés à recevoir l'un des produits de cette liste ont automatiquement droit à tous les produits figurant sur cette liste.

Les clients sont systématiquement admissibles aux médicaments pour une période de 6 mois. Si le traitement du cancer est plus long, l'accès aux médicaments de la liste sera accordé aussi longtemps que durera le traitement. Si la durée du traitement n'est pas connue et que le plan de traitement dépasse 6 mois, l'accès à cette liste des médicaments peut être prolongé sur demande.

2.10 Liste des produits de nutrition nécessaires sur le plan médical

Le programme des SSNA a établi une liste de produits nutritionnels médicalement nécessaires pour les clients. La liste comprend les produits suivants : épaississants, préparations pour nourrissons et suppléments nutritifs pour les enfants, les jeunes et les adultes. Le programme couvre uniquement les produits dont les bienfaits ont été démontrés dans la prise en charge d'un problème de santé. Toutefois, les variantes de ces produits étiquetés comme étant « biologiques » ne font pas partie de la liste.

Les suppléments nutritifs font également partie d'autres listes de médicaments spéciaux, notamment la Liste des médicaments pour l'insuffisance rénale chronique, la Liste des médicaments utilisés en cours de traitement du cancer et la Liste de médicaments pour les soins en fin de vie.

2.11 Articles manquants et en rupture de stock

Les SSNA travaillent en étroite collaboration avec des partenaires fédéraux et provinciaux ainsi qu'avec des distributeurs pour surveiller les pénuries de médicaments. En réponse aux pénuries, le programme des SSNA a la capacité d'apporter des changements à leurs politiques et de revoir la Liste des médicaments pour s'assurer que d'autres médicaments sont admissibles au remboursement. Le programme peut supprimer les exigences d'autorisation préalable pour les médicaments alternatifs, rembourser les préparations magistrales ou ajouter une couverture temporaire pour les nouveaux produits.

Veuillez consulter la section 3.4.1.2 Produits en rupture de stock et préparations magistrales pour obtenir plus d'informations. Les pharmaciens peuvent consulter la Liste des médicaments pour connaître la liste des pseudo-DIN créés afin d'aider à atténuer les pénuries.

2.12 Révision de l'utilisation des médicaments

Le processus de la Révision de l'utilisation des médicaments, qui fait partie du point de vente ou du système de règlement en ligne, fournit une analyse des données historiques et des données actuelles sur les demandes de paiement afin de s'assurer que les fournisseurs sont informés des problèmes ou des interactions potentiels liés aux médicaments. Le système envoie aux pharmaciens des messages en vue de les aviser des problèmes possibles. Ces messages visent à améliorer la pratique pharmaceutique en fournissant de l'information supplémentaire aux pharmaciens. L'objectif de la révision de l'utilisation des médicaments n'est pas de remplacer le jugement professionnel ou les soins individualisés aux clients dans la prestation des services de soins de santé, mais de les enrichir de renseignements supplémentaires.

Pour de plus amples renseignements sur la révision de l'utilisation des médicaments, veuillez vous reporter à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

2.12.1 Codes d'intervention

Lorsque les fournisseurs de services décident de se servir d'un code d'intervention en réponse à un message de rejet, ils doivent remplir et conserver l'information pertinente sur la nature de l'intervention directement sur l'ordonnance ou sur une version papier ou électronique du dossier du client. Toute intervention doit être documentée afin d'éviter que la somme versée pour une demande de paiement soit recouvrée pendant le processus de vérification. On compte parmi les renseignements requis :

  • la date de l'intervention;
  • le résumé de l'intervention par le fournisseur de services de médicaments;
  • la communication documentée avec le prescripteur, le fournisseur de soins ou le client;
  • la raison du renouvellement précoce : le médicament a été perdu, détruit ou volé, le prescripteur a changé la posologie ou le client doit se rendre à l'extérieur de la ville et son approvisionnement actuel en médicament n'est pas suffisant pour couvrir toute la durée du séjour.

2.12.2 Médicaments perdus

Lorsqu'un client perd ses médicaments, un fournisseur peut utiliser un code d'intervention en réponse au message de rejet pour « renouvellement hâtif » qui a été généré dans le cadre de la Revue de l'utilisation des médicaments. L'ordonnance ou le profil du client de la pharmacie doit contenir de l'information précise sur la raison du renouvellement précoce.

Les fournisseurs de services de médicaments peuvent se servir d'un code d'intervention « MR » en réponse à un message de rejet. Ils doivent remplir et conserver l'information pertinente sur la nature de l'intervention directement sur l'ordonnance ou sur une version papier ou électronique du dossier du client. Toute intervention doit être documentée afin d'éviter que la somme versée pour une demande de paiement soit recouvrée pendant le processus de vérification. L'information nécessaire comprend les éléments suivants :

  • la date de l'intervention;
  • le résumé de l'intervention par le fournisseur de services de médicaments;
  • la communication documentée avec le prescripteur, le fournisseur de soins ou le client;
  • la raison du renouvellement précoce (par exemple le médicament a été perdu).

2.12.3 Évacuation de la communauté

En cas d'évacuation d'une communauté à la suite d'un incendie de forêt, d'une inondation, etc., les clients du programme des SSNA touchés pourraient ne pas avoir accès à leurs médicaments et auront besoin d'un renouvellement ou d'un remplacement anticipé de ceux-ci. Si une demande de paiement est rejetée avec un code de rejet (ME, MW, MY ou NE) suite à un renouvellement anticipé d'une ordonnance à cause d'une évacuation communautaire, veuillez utiliser le code d'intervention de l'Association des pharmaciens du Canada (APhC) le plus approprié, tel qu'indiqué à la section 7.5.1. Codes d'intervention de l'APhC de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

2.13 Initiatives en matière de sécurité des clients

Le programme des SSNA ne limite plus les clients à un seul prescripteur ou à un seul groupe de prescripteurs pour les médicaments préoccupants, dans le cadre du Programme de sécurité des clients (PSC-SSNA). Le programme continue d'utiliser d'autres mesures de sécurité pour les clients, détaillées ci-dessous dans les sections 2.13.1 à 2.13.4.4.

2.13.1 Limites de dose

Afin de promouvoir une utilisation sûre, thérapeutiquement efficace et efficiente de la pharmacothérapie, le programme SSNA a mis en place des limites de dose pour quelques médicaments, y compris les opioïdes, benzodiazépines, gabapentine, prégabaline, stimulants et nabilone. Les demandes de paiement dépassant la limite de dose sans autorisation préalable sont rejetées au point de vente. Les fournisseurs doivent contacter le Centre d'exception des médicaments pour obtenir une autorisation préalable. Veuillez consulter la Liste des médicaments pour des limites de dose spécifiques au produit.

2.13.2 Délivrance des opioïdes, des benzodiazépines, de la gabapentine, de la prégabaline, des stimulants et du nabilone

Le programme des SSNA a adopté une politique visant la délivrance d'un approvisionnement maximal de 30 jours pour tous les opioïdes, benzodiazépines et stimulants ainsi que pour la gabapentine, la prégabaline et le nabilone. La politique s'applique à tous les médicaments de ces classes indépendamment de leur catégorie de service.

La totalité des honoraires d'exécution d'ordonnance sera versée pour chaque délivrance d'un approvisionnement de 30 jours (ou moins si la quantité prescrite est moindre). Dans les cas où une seule ordonnance d'opioïdes, de benzodiazépines, de la gabapentine, de la prégabaline, des stimulants et du nabilone prescrit la délivrance d'un approvisionnement d'une durée supérieure, le programme des SSNA ne remboursera qu'un approvisionnement maximal de 30 jours à la fois. À des fins de vérification, l'autorisation du prescripteur ne sera pas requise pour diviser une ordonnance de ces médicaments en approvisionnements de 30 jours.

Veuillez prendre note que le système de traitement des demandes de paiement n'est pas en mesure de réduire automatiquement la durée de l'approvisionnement à 30 jours. Les fournisseurs devront donc appliquer manuellement la politique.

La politique visant la délivrance d'un approvisionnement maximal de 30 jours ne s'applique pas aux demandes de paiement soumises conformément à la Politique sur le traitement de la dépendance aux opioïdes du programme des SSNA. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter la section 2.13.4 Traitement du trouble lié à l'usage des opioïdes.

2.13.3 Révision de l'utilisation des médicaments

Le processus de la Révision de l'utilisation des médicaments, qui fait partie du point de vente ou du système de règlement en ligne, fournit une analyse des données historiques et des données actuelles sur les demandes de paiement afin de s'assurer que les fournisseurs sont informés des problèmes ou des interactions potentiels liés aux médicaments. Des messages sont renvoyés aux pharmaciens pour les alerter sur d'éventuels problèmes d'utilisation des médicaments, tels que les interactions médicamenteuses potentielles, les médicaments et thérapies en double et les renouvellements anticipés. Le processus de la Révision de l'utilisation des médicaments contient des messages d'avertissement spéciaux concernant l'usage abusif de médicaments préoccupants spécifiques, notamment les opioïdes, les benzodiazépines et la méthadone. Pour de plus amples renseignements, veuillez vous reporter à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

2.13.4 Traitement du trouble lié à l'usage des opioïdes

2.13.4.1 Méthadone

Le programme des SSNA compense la préparation magistrale d'une solution de méthadone (pseudo-DIN 00908835) ou une solution de méthadone commerciale (par exemple, Methadose, Metadol et de leurs produits génériques, pour le traitement du trouble lié à l'usage des opioïdes).

Pour ce qui est des demandes de paiement relatives à la méthadone, le programme des SSNA possède des exigences précises quant au coût des médicaments, aux frais de majoration et aux frais d'exécution des ordonnances. Ces exigences entreront en vigueur le 16 octobre 2023. Elles s'appliquent aux doses prises en présence du pharmacien et à celles que le client apporte à la maison. Les frais d'exécution d'ordonnance de méthadone reposent sur la formule suivante pour chaque jour de traitement : (frais d'exécution/7) + 5,95 $.

Dans le cas des demandes soumises le jour même, le système de règlement des demandes de paiement en ligne autorisera une transaction unique pour un approvisionnement maximal de 14 jours ou plus d'une transaction dans la mesure où celles-ci portent sur un approvisionnement total combiné d'un maximum de 14 jours. Les fournisseurs de services de médicaments doivent savoir que le programme des SSNA ne réglera que les demandes de paiement présentées par un même fournisseur, pour un même jour, et ce, jusqu'à concurrence des jours d'approvisionnement restants sur l'ordonnance exécutée lors de la dernière date de service. Les demandes soumises doivent comporter la date du service fourni.

Les demandes de paiement relatives à la préparation magistrale d'une solution de méthadone (pseudo-DIN 00908835) doivent faire état de la quantité en milligrammes (mg) du médicament avant dilution. Par exemple, si un médecin prescrit 75 mg de méthadone par jour à un client, la demande de paiement doit faire mention d'une quantité de 75 mg.

Les demandes de paiement pour la Methadose, Metadol et de leurs produits génériques pour le traitement du trouble lié à l'usage des opioïdes doivent préciser la quantité en millilitres (ml) du médicament, avant la dilution. À titre d'exemple, si un médecin prescrit 75 mg de méthadone par jour à un client, la demande de paiement doit faire mention d'une quantité de 7,5 ml de Methadose à 10 mg/ml en solution orale.

2.13.4.2 Buprénorphine ou naloxone (Suboxone et médicaments génériques)

Le programme des SSNA rembourse aux fournisseurs les frais d'exécution habituels et coutumiers pour chaque délivrance de buprénorphine-naloxone en comprimés oraux (Suboxone et génériques), et ce, jusqu'au maximum régional établi par le programme.

Les doses à prendre devant témoin en pharmacie* et les doses à emporter doivent faire l'objet de demandes de paiement distinctes. Il est nécessaire de présenter une demande par dose prise devant témoin en pharmacie* et une demande pour l'ensemble des doses à emporter, peu importe le nombre de doses fournies.

Les fournisseurs qui expédient la buprénorphine-naloxone en comprimés oraux pour prise devant témoin ou distribution à l'extérieur de la pharmacie (par exemple dans une communauté éloignée), doivent présenter une seule demande pour toutes les doses contenues dans l'envoi.

Pour des scénarios possibles pour la délivrance, voir ci-dessous la section 2.13.4.2.1 Tableau 1 : Scénarios possibles pour la délivrance de la buprénorphine-naloxone en comprimés oraux. Les fournisseurs sont invités à communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA en composant le numéro sans frais 1-888-511-4666 s'ils ont des questions au sujet des barèmes de frais et de la méthode de présentation des demandes pour le traitement de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes.

2.13.4.2.1 Tableau 1 : Scénarios possibles pour la délivrance de la buprénorphine-naloxone en comprimés oraux
Scénario Présentation de la demande de paiement des frais d'exécution admissibles dans le cadre du programme des SSNA
Délivrance quotidienne – doses devant témoin en pharmacie* 1 demande (1 frais d'exécution) à soumettre par dose devant témoins en pharmacie*
7 doses à emporter 1 demande (1 frais d'exécution) à soumettre pour l'ensemble des doses
Toute combinaison de doses devant témoin en pharmacie* et de doses à emporter 1 demande (1 frais d'exécution) à soumettre pour chaque jour où une dose est administrée devant témoin en pharmacie*

1 demande (1 frais d'exécution) à soumettre pour l'ensemble des doses à emporter
Toute combinaison de doses devant témoin et de doses à emporter dont la responsabilité a été confiée à :
  • un médecin;
  • un infirmier ou une infirmière;
  • un représentant d'un client;
  • une autre tierce partie;
  • une clinique, un établissement de traitement, un poste de soins infirmiers, un centre de santé, un centre communautaire ou tout autre établissement de soin.
Remarque : L'expédition de la buprénorphine et de naloxone en comprimés oraux pour distribution ou prise devant témoin à l'extérieur de la pharmacie équivaut à un transfert des soins/témoignage.		 1 demande (1 frais d'exécution) à soumettre pour l'ensemble des doses.

Par exemple, dans le cas de l'expédition périodique pour un client à un centre de santé d'un approvisionnement de 14 jours de la buprénorphine-naloxone en comprimés oraux aux fins d'administration quotidienne devant témoin sur place, 1 demande de paiement (1 frais d'exécution) doit être soumise pour l'ensemble des doses, et ce, que le numéro d'ordonnance soit différent ou non pour chaque dose.

*Une dose prise devant témoin en pharmacie est une dose prise en présence d'un employé de la pharmacie. L'administration peut se faire sur place, à la pharmacie, ou hors site par un employé de la pharmacie, lorsque la réglementation le permet.
2.13.4.3 Kadian

Le programme des SSNA envisagera de couvrir le Kadian pour le traitement du trouble lié à l'usage des opioïdes lorsque la méthadone et la buprénorphine/naloxone (Suboxone et médicaments génériques) ne sont pas disponibles ou que leur utilisation est inappropriée. Si un client reçoit une dose à prendre en présence du pharmacien et des doses à emporter à la maison, le fournisseur peut soumettre une demande de paiement pour la première dose et une demande pour les doses à emporter. Par exemple, si un client reçoit une dose à prendre en présence du pharmacien et 3 doses à emporter, 2 demandes peuvent être présentées.

Les fournisseurs qui expédient Kadian à prendre en présence d'un témoin et pour distribution à l'extérieur de la pharmacie (par exemple, dans des communautés éloignées), doivent soumettre une seule demande par approvisionnement.

2.13.4.3.1 Tableau 2 : Comment facturer Kadian lorsqu'il est utilisé pour le trouble lié à l'usage des opioïdes
Médicament Pseudo-DIN
Kadian 10 mg 09991310
Kadian 20 mg 09991311
Kadian 50 mg 09991312
Kadian 100 mg 09991313

Le programme remboursera aux fournisseurs les honoraires habituels et coutumiers complets, jusqu'à concurrence du maximum régional accordé par le programme, par approvisionnement.

2.13.4.4 Buprénorphine injectable à libération prolongée (Sublocade)

Le programme des SSNA rembourse aux fournisseurs leurs frais d'exécution habituels pour l'injection à libération prolongée de buprénorphine (Sublocade), jusqu'au maximum régional du programme.

Le programme des SSNA remboursera également les pharmaciens pour l'administration de Sublocade par injection. Les fournisseurs peuvent demander un remboursement en utilisant le pseudo-DIN 96100008 s'il est administré soit par un employé du fournisseur de la pharmacie, soit par un professionnel de la santé sous contrat avec le fournisseur pour administrer les injections et que le Sublocade a été remboursé par le programme des SSNA.

3.0 Politiques

Les politiques énoncées ci-après régissent le remboursement de médicaments et de produits pharmaceutiques fournis aux clients admissibles par le programme des SSNA. Ce guide est mis à jour en fonction des modifications apportées aux politiques et aux procédures. Les fournisseurs de services de médicaments sont informés des changements apportés par l'intermédiaire des bulletins du programme des SSNA, qui sont disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

3.1 Équivalent le moins coûteux

Le programme des SSNA couvre le médicament équivalent le moins coûteux, lequel est souvent un produit générique. L'inclusion des produits génériques à la Liste des médicaments est envisagée en fonction des listes d'interchangeabilité provinciales et d'autres facteurs pertinents.

Dans un groupe de produits interchangeables, le programme des SSNA ne remboursera que le produit de remplacement au meilleur prix (le moins coûteux). Les pharmaciens doivent se conformer aux politiques et aux lois de leur province ou territoire lorsqu'il s'agit de déterminer les produits pouvant être substitués et de choisir la marque la moins coûteuse. Il est possible que le programme ne rembourse pas le même montant que celui figurant sur la liste provinciale des médicaments admissibles.

3.1.1 Interchangeabilité

La politique selon laquelle le programme des SSNA rembourse le coût du médicament équivalent le moins coûteux s'applique également aux produits génériques que la province ne juge pas interchangeables ou aux produits génériques ne figurant pas sur la liste provinciale. Pour ce qui est de ces médicaments, le programme des SSNA ne remboursera que le coût du produit générique le moins coûteux qui figure sur la liste provinciale. Si le pharmacien opte pour un produit générique qui est couvert par le programme des SSNA, mais qui n'apparaît pas sur la liste provinciale ou la liste d'interchangeabilité, les frais remboursés ne doivent pas excéder le prix du médicament équivalent le moins coûteux de la province et des frais plus élevés ne seront pas remboursés.

Pour ce qui est des médicaments en vente libre interchangeables, le montant maximal admissible correspondra au prix du médicament équivalent le moins coûteux de la Liste des médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

3.1.2 Coût maximal admissible pour les produits en vente libre

Le programme des SSNA a adopté un modèle de fixation des prix utilisant un coût maximal admissible pour certains produits en vente libre. Les prix des produits seront établis en fonction d'évaluations de l'accessibilité et du format d'emballage des produits selon la province et le territoire, et ce, de manière à assurer aux fournisseurs qu'un processus équitable est observé et que les prix unitaires sont uniformes. Par exemple, pour l'acétaminophène 500 mg, tous les numéros d'identification du médicament (DIN) sont soumis au même coût maximal admissible. La fixation de coût maximal admissible des médicaments en vente libre fera l'objet d'examens et de mises à jour sur une base régulière. Seuls les comprimés, les capsules et les comprimés sont visés par le modèle de fixation des prix utilisant un coût maximal admissible pour les médicaments en vente libre. Les produits associés à un coût maximal admissible particulier comprennent l'acétaminophène (Tylenol), l'acide acétylsalicylique (Aspirin), la loratadine (Claritin), la cétirizine (Reactine) et l'ibuprofène (Advil).

3.1.3 Taille de l'emballage

La détermination des coûts doit être fondée sur une taille d'emballage appropriée pour les quantités du médicament que l'on distribue dans les pharmacies. Ainsi, les montants réclamés par les fournisseurs de services de médicaments doivent correspondre aux véritables coûts des produits que la pharmacie a engagés et non aux coûts associés à une taille d'emballage plus coûteuse. Tous les remboursements demandés seront calculés selon le prix unitaire le moins élevé.

3.2 Demandes portant la mention « Pas de substitution »

Liens rapides

Le programme des SSNA envisagera de couvrir le coût d'un médicament de substitution plus coûteux, si des produits moins coûteux ont entraîné chez un client des effets indésirables. Dans de tels cas, le prescripteur doit fournir au programme des SSNA :

  • le Formulaire de déclaration des effets secondaires dûment rempli et signé : Notification concernant un effet indésirable présumé dû à un produit pharmaceutique commercialisé au Canada;
  • l'ordonnance portant la mention « Pas de substitution » ou « Ne pas substituer ». Veuillez prendre note que le programme des SSNA n'accepte aucune autorisation verbale de non-substitution.

Dès réception, le pharmacien doit faire parvenir au programme des SSNA une copie de l'ordonnance à des fins d'examen. Le prescripteur est responsable de soumettre le formulaire au Programme Canada Vigilance. On peut obtenir des formulaires en téléphonant au Programme Canada Vigilance au numéro sans frais 1-866-234-2345, en téléchargeant une copie du Formulaire de déclaration des effets secondaires ou en photocopiant le formulaire présenté dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques.

Il n'est pas nécessaire de soumettre à nouveau le formulaire de déclaration des effets secondaires dans le cas d'un renouvellement ou d'une nouvelle ordonnance du même médicament pour le client, mais la nouvelle ordonnance doit porter la mention « Ne pas substituer ». Le programme des SSNA n'accepte aucune autorisation verbale de non-substitution.

3.3 Quantités prescrites

Sauf indication contraire du prescripteur, le programme remboursera le coût d'un approvisionnement de 100 jours en médicaments pour le traitement des maladies chroniques. Ceci assure que certains médicaments qui requièrent une thérapie d'entretien à long terme sont prescrits et distribués de façon appropriée.

Le montant maximal admissible par défaut pour le règlement de demandes non assorties d'une autorisation préalable est de 1 999,99 $. Les fournisseurs doivent obtenir une autorisation préalable pour les demandes d'une valeur supérieure à 1 999,99 $. Le programme des SSNA pourrait établir un montant maximal admissible différent pour certains produits. Les fournisseurs seront avisés de ces exceptions. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA en composant le numéro sans frais 1-888-511-4666.

3.3.1 Délivrance à court terme

Le programme juge que certains produits nécessaires aux thérapies d'entretien à long terme devraient être distribués dans des quantités suffisantes pour couvrir jusqu'à 100 jours d'approvisionnement. En ce qui concerne les renouvellements d'ordonnance de produits qui, en raison de problèmes d'observance, nécessitent une exécution à court terme pour une période de moins de 28 jours, le programme paiera aux pharmaciens un montant ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours, et ce, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le programme. Ces produits comprennent :

  • agents procinétiques;
  • analogue synthétique de l'hormone antidiurétique;
  • antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques;
  • antagonistes des récepteurs H2;
  • médicaments contre la démence;
  • anticoagulants;
  • antihistaminiques;
  • anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS);
  • autres médicaments pour le traitement des ulcères gastriques et du reflux gastro-œsophagien (RGO);
  • immunosuppresseurs;
  • inhibiteurs de la pompe à protons;
  • médicaments anti-inflammatoires pour le traitement des symptômes gastro-intestinaux;
  • médicaments anti-parkinsoniens;
  • médicaments cardiovasculaires;
  • médicaments contre la goutte;
  • médicaments contre l'agrégation plaquettaire;
  • médicaments destinés au traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP);
  • médicaments en vente libre (y compris les vitamines);
  • médicaments pour le diabète;
  • médicaments pour la thyroïde;
  • médicaments utilisés dans le traitement des maladies osseuses;
  • préparations d'enzymes;
  • spasmolytiques urinaires.

La politique d'exécution des ordonnances à court terme ne s'applique pas dans les cas suivants :

  • les renouvellements d'ordonnances pour le traitement intermittent d'une affection chronique ou pour un produit qui doit être pris « au besoin » (PRN)Note de bas de page 1;
  • les ordonnances modifiant la posologie;
  • les formes pharmaceutiques suivantes : médicaments injectables et suppositoires;
  • les renouvellements ou les nouvelles ordonnances prescrites ou exécutées conformément à une ordonnance de la Cour.

Pour obtenir des réponses aux questions fréquemment posées concernant la politique de distribution à court terme, veuillez consulter la section 6.1 Questions et réponses sur l'exécution des ordonnances à court terme pour les fournisseurs.

3.3.1.1 Rémunération

La rémunération versée ne dépassera pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le programme des SSNA. Le programme des SSNA continuera d'effectuer des vérifications et des recouvrements dans les cas où l'on a réduit la quantité.

3.3.1.2 Approvisionnement de moins de 28 jours

Pour ce qui est des produits présentés ci-dessous et dont la délivrance à court terme est nécessaire sur le plan médical, le programme versera une somme ne dépassant pas les frais complets d'exécution des ordonnances tous les 7 jours, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le programme. Si ces produits sont fournis quotidiennement, le programme versera 1/7 de ces frais.

  • agents antimaniaques;
  • aiguilles et seringues;
  • anticonvulsivants;
  • antidépresseurs;
  • antipsychotiques;
  • benzodiazépines;
  • contraceptifs;
  • estrogènes;
  • produit pour désaccoutumance au tabac;
  • progestines;
  • stimulants;
  • thérapie de remplacement à la nicotine.

Remarque : La liste peut être modifiée au besoin.

3.3.1.3 Mise en œuvre

Lorsqu'une nouvelle ordonnance pour un médicament d'usage chronique est remplie, le programme paiera des frais d'exécution complets, peu importe le nombre de jours d'approvisionnement. Une nouvelle ordonnance peut inclure un changement de dosage ou un traitement intermittent à la suite d'une évaluation par le prescripteur.

Lorsqu'une ordonnance pour un médicament d'usage chronique est renouvelée pour un approvisionnement de moins de 28 jours ou quand un emballage facilitant l'observance est requis de part du prescripteur, le programme versera une somme ne dépassant pas les frais complets d'exécution des ordonnances tous les 28 jours. Pour les produits énumérés ci-dessus, le programme versera une somme ne dépassant pas les frais complets d'exécution des ordonnances tous les 7 jours.

Un renouvellement est défini comme la deuxième exécution ou toute exécution subséquente d'un médicament à une posologie et un dosage donnés.

3.3.2 Quantités maximales

Les produits pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation ne nécessitent pas d'autorisation préalable si la quantité maximale de produits permise au cours d'une période donnée n'est pas dépassée.

Veuillez consulter la Liste des médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, pour obtenir de l'information sur les limites établies quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation.

3.4 Préparations magistrales

3.4.1 Généralités

Le programme des SSNA envisage le remboursement d'une préparation magistrale lorsqu'il n'y a pas de solution de rechange adéquate offerte sur le marché et lorsque la préparation magistrale est prescrite conformément à la section 3.12 Politique à l'intention des prescripteurs relativement au service des médicaments. La formule des préparations magistrales doit être différente des produits fabriqués commercialement. Voir l'exception liée à la rupture de stock ci-dessous.

Lorsqu'un pseudo-DIN correspond à une préparation magistrale, ce pseudo-DIN doit être utilisé pour assurer un remboursement correct. Les préparations pour lesquelles il n'existe aucun pseudo-DIN, mais qui répondent aux exigences des prestations universelles, peuvent être facturées à l'aide du pseudo-DIN correspondant aux préparations diverses couvertes comme prestation universelle. Les préparations magistrales qui ne répondent pas aux exigences des prestations universelles doivent être soumises au Centre d'exception des médicaments pour examen. Si la demande est approuvée, le pseudo-DIN correspondant aux préparations diverses avec autorisation préalable requise sera autorisé aux fins de la demande de paiement.

Les types suivants de préparations magistrales exigent une autorisation préalable :

  • toute préparation magistrale dans les catégories suivantes de préparation magistrale : poudres à usage interne, poudres à usage externe, gouttes pour les yeux ou les oreilles, injections et suppositoires, à moins qu'il n'y ait un pseudo-DIN couvert comme prestation universelle attribué à cette préparation particulière;
  • les préparations qui contiennent des ingrédients d'exception ou avec autorisation préalable requise et les préparations auxquelles ne correspond aucun pseudo-DIN, mais qui sont inscrites sur la liste comme étant « prestations avec autorisation préalable requise » ou « d'exception »;
  • les préparations magistrales à usage externe qui ne satisfont pas aux critères d'admissibilité énoncés ci-dessous à la section 3.4.1.1 Tableau 3 : Structure de remboursement pour les préparations magistrales;
  • les classes de médicaments comme les stimulants, opioïdes, benzodiazépines, gabapentine, à moins qu'il n'y ait un pseudo-DIN couvert comme prestation universelle attribué à cette préparation particulière;
  • les formes pharmaceutiques non standards, notamment les pastilles, les sucettes, les gommeux, les trochisques et les produits à libération lente;
  • les préparations qui contiennent des hormones autres que les corticostéroïdes figurant sur la Liste des médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA;
  • les préparations magistrales orales liquides (excluant les produits commerciaux sur le marché) contenant des agents sucrants et aromatisants peuvent être examinées au cas par cas par le Centre d'exception des médicaments pour les adultes (les enfants de 18 ans et moins sont admissibles sans autorisation préalable requise)
  • les demandes de paiement concernant la préparation de seringues stériles si aucune modification n'est apportée au produit avant son aspiration au moyen de la seringue. Rappelons aux fournisseurs que les clients doivent d'abord s'adresser aux autres programmes d'assurance-maladie, s'il y a lieu, par exemple, les programmes de soins à domicile provinciaux. Les points suivants seront pris en considération dans le cadre du processus d'autorisation : capacité du client/soignant à remplir la seringue de médicament; besoin d'équipement spécialisé (par exemple, médicaments cytotoxiques).

Les remboursements au titre du programme des SSNA correspondront au prix réel d'acquisition des ingrédients admissibles.

Les remboursements au titre du programme des SSNA ne comprennent pas le temps nécessaire à la fabrication de la préparation ni le coût des fournitures utilisées pour la préparation ou l'exécution du composé. Lorsque la pharmacie qui exécute l'ordonnance prépare la préparation magistrale, les frais d'exécution maximums remboursés dépendent du type de produit, conformément aux données ci-dessous à la section 3.4.1.1 Tableau 3 : Structure de remboursement pour les préparations magistrales. Toutefois, si la pharmacie qui délivre le médicament se procure la préparation magistrale auprès d'une autre pharmacie, la pharmacie qui délivre le médicament peut soumettre jusqu'à une fois les frais d'exécution habituels et coutumiers, jusqu'à concurrence du maximum régional.

3.4.1.1 Tableau 3 : Structure de remboursement pour les préparations magistrales
Catégorie Frais d'exécution du programme admissible (FE) Note de bas de page 2
Composés provenant d'une autre pharmacie
Toutes les catégories de composés Jusqu'à 1 x frais d'exécution
Composés préparés par la pharmacie qui exécute l'ordonnance
Crèmes, onguents, lotions, poudres à usage externe Jusqu'à 1,5 x frais d'exécution
Liquides, poudres à usage interne Jusqu'à 1,75 x frais d'exécution
Injections stériles, préparations pour les yeux ou les oreilles, suppositoires Jusqu'à 2 x frais d'exécution
3.4.1.2 Produits en rupture de stock et préparations magistrales

Les fournisseurs qui préparent un composé en vue de remplacer un produit commercial, couvert comme prestation universelle, en rupture de stock n'ont pas besoin d'une autorisation préalable si ce composé est une crème, un onguent ou une lotion à usage externe ou un liquide à usage interne ou un composé solide. La demande doit être soumise à l'aide du pseudo-DIN correspondant, si disponible. Sinon, le pseudo-DIN divers pour la catégorie correspondante peut être utilisé. Les fournisseurs sont tenus de conserver les documents qui démontrent que le produit commercial et le produit interchangeable étaient en rupture de stock au moment de l'exécution de l'ordonnance.

3.4.2 Préparations magistrales : Liquides à usage interne

Pour être admissibles au programme des SSNA sans autorisation préalable requise, les préparations magistrales pour les liquides à usage interne doivent :

  • contenir seulement les ingrédients actifs indiqués pour l'usage interne, qui sont des prestations universelles sur la Liste des médicaments (remarque : une autorisation est nécessaire pour les ingrédients tels que les stimulants, les opioïdes, les benzodiazépines, la gabapentine, la prégabaline et le nabilone).

    ou

  • avoir un pseudo-DIN correspondant qui est couvert comme prestation universelle. La formule de la préparation doit être différente de celle de tous les produits disponibles commercialement.

Des poudres pharmaceutiques peuvent être utilisées à la place des comprimés/capsules pour les ingrédients admissibles. Ces poudres doivent être facturées au prix d'acquisition réel, sans dépasser le prix d'acquisition réel maximal, qui est fondé sur le prix associé au DIN du comprimé ou de la capsule comparable.

3.4.3 Préparations magistrales : Usage externe

Les préparations suivantes sont admissibles et peuvent être facturées dans le cadre du programme des SSNA sans autorisation préalable requise :

  • Les préparations à usage externe correspondant à un pseudo-DIN couvert comme prestation universelle;
  • Les préparations qui sont une combinaison de 2 ou de plusieurs produits à usage externe dans la catégorie de prestations universelles seulement (l'utilisation de bases non médicinales nécessite une autorisation préalable);
  • Les préparations qui sont une combinaison d'un ou de plusieurs produits à usage externe dans la catégorie de prestations universelles dans la Liste des médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et un ou plusieurs produits suivant : urée, menthol ou camphre;

    ou

  • Les préparations qui sont une combinaison d'ingrédients tels que définis ci-dessous à la section 3.4.3.1 Tableau 4 : Combinaisons d'ingrédients admissibles pour les préparations à usage externe.

Remarque : La concentration d'hydrocortisone dans les produits finis doit être ≥ 0,5 % (à l'exclusion du valérate d'hydrocortisone).

3.4.3.1 Tableau 4 : Combinaisons d'ingrédients admissibles pour les préparations à usage externe
1 ou plusieurs ingrédients admissibles ET 1 ou plusieurs produits à usage externe dans la catégorie prestations universelles dans la Liste des médicaments (disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA) ou une ou plusieurs bases non médicinales admissibles
Remarque : Dans le cas où il existe un produit générique ou une marque maison d'une base admissible à un coût égal ou plus bas, ce produit peut être utilisée en remplacement de celles énumérées ci-dessous.		 +/- 1 ou plusieurs ingrédients
*aucune concentration minimale requise
  • anthraline;
  • goudron de houille/cristaux liquides;
  • poudre d'acide salicylique;
  • poudre d'érythromycine;
  • poudre d'hydrocortisone (à des concentrations égales ou supérieures à 0,5 %);
  • poudre de bétaméthasone;
  • poudre de clotrimazole;
  • poudre de clindamycine;
  • poudre de ketoconazole;
  • poudre de lidocaine;
  • poudre de métronidazole;
  • poudre de miconazole;
  • poudre de nifédipine;
  • poudre de nystatine;
  • poudre de soufre.
  • Aquaphor;
  • Base Glaxal;
  • beurre de cacao;
  • CeraVe, crème et lotion;
  • Cetaphil;
  • Cliniderm;
  • composé de teinture de benjoin (Friar's Balsam);
  • crème et lotion contenant au maximum 22 % d'urée;
  • crème froide;
  • crèmes et onguents à base d'oxyde de zinc;
  • Dermabase;
  • Dilusol;
  • Eucerin;
  • gelée de pétrole (Vaseline);
  • huile minérale;
  • lanoline;
  • Lubriderm;
  • Mediderm;
  • pâte d'Ihle;
  • pâte de Lassar.
  • Camphre*
  • Menthol*
  • Urée*

3.4.4 Préparations magistrales : Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ajouté à la base pour administration transdermique

Les préparations magistrales topiques d'anti-inflammatoires non stéroïdiens seront couvertes selon les modalités décrites ci-dessous dans la section 3.4.4.1 Tableau 5 : Couverture de préparations magistrales d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques dans le cadre du programme des SSNA. Ces produits, considérés comme des prestations universelles ne nécessite pas d'autorisation préalable et seront couvertes jusqu'à concurrence d'un prix et d'une quantité maximale. Les fournisseurs pourront facturer une quantité maximale de 100 grammes par période de 30 jours. Les préparations magistrales qui comportent des ingrédients supplémentaires et les demandes de paiement qui dépassent la quantité maximale établie seront évaluées au cas par cas et nécessiteront une autorisation préalable.

3.4.4.1 Tableau 5 : Couverture de préparations magistrales d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques dans le cadre du programme des SSNA
Bases admissibles pour administration transdermique AINS en poudre admissibles pour utilisation topique Autres ingrédients admissibles
AINS topiques ajoutés à une base pour administration transdermique
Quantité maximale facturable : 100 grammes par période de 30 jours
Prix maximal : Coût réel d'acquisition jusqu'à concurrence de 0,55 $ par gramme (sauf pour le Québec)
Bases admissibles
(par exemple, Diffusimax, PLO gel, Foamaderm et autres bases)		 Poudre d'AINS admissibles
L'un des ingrédients suivants : diclofénac ou kétoprofène à une concentration de 3 à 10 %		 Autres ingrédients admissibles
Menthol*
Camphre*
* aucune concentration minimale requise
Lidocaïne et AINS topiques pour administration transdermique
Quantité maximale facturable : 100 grammes par période de 30 jours
Prix maximal : Coût réel d'acquisition jusqu'à concurrence de 0,55 $ par gramme (sauf pour le Québec)
Bases admissibles
(par exemple, Diffusimax, PLO gel, Foamaderm et autres bases)		 Poudre d'AINS admissibles
L'un des ingrédients suivants : diclofénac ou kétoprofène à une concentration de 3 à 10 % avec lidocaïne sous la forme de poudre		 Autres ingrédients admissibles
Menthol*
Camphre*
* aucune concentration minimale requise

3.4.5 Préparation magistrale: Liste des ingrédients et des produits non admissibles :

  • médicaments utilisés pour traiter l'impuissance (par exemple, Caverject);
  • stimulants de la pousse des cheveux (par exemple minoxidil, dans une préparation à usage topique);
  • préparations homéopathiques;
  • produits de recherche ou expérimentaux;
  • onguent de lidocaïne à 5 %;
  • produits de santé naturels, à moins qu'un élément figure sur la Liste des médicaments;
  • sacs pour perfusion parentérale préparés à l'avance, quand aucune modification du produit n'est requise avant son administration;
  • produits utilisés à des fins cosmétiques;
  • produits qui recréent des produits commerciaux de dosage équivalent, sauf en cas de pénurie ou de rupture de stock de ces produits (voir la section 3.4.1.2 Produits en rupture de stock et préparations magistrales);
  • reconstitution d'une préparation orale en poudre sèche avec de l'eau distillée conformément à la monographie de produit;
  • reconstitution de produits non stériles offerts sur le marché tels que BenzaClin;
  • remboursement pour des ingrédients non médicinaux facultatifs (exception pour les agents sucrants et aromatisants qui sont remboursés pour les enfants de 18 ans et moins
  • remboursement pour les agents sucrants et aromatisants ajoutés aux produits commerciaux disponibles sur le marché)
  • fournitures ayant servi à la réalisation de la préparation magistrale (par exemple, tampons à l'alcool, seringues, aiguilles, papier);
  • fournitures ayant servi à délivrer le produit final (par exemple, pots à onguent, flacons, seringues, atomiseurs, flacons pour pulvérisation nasale, compte-gouttes oculaires).

Pour parler à un représentant d'Express Scripts Canada afin d'obtenir de plus amples renseignements sur le sujet, veuillez communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA en composant le numéro sans frais 1-888-511-4666.

3.4.6 Utilisation de la Liste des médicaments en ligne pour déterminer le pseudo-DIN approprié d'une préparation magistrale

Le programme des SSNA a créé un certain nombre de pseudo-DIN spécifiques au mélange soumis. Pour consulter la liste de ces pseudo-DIN à l'aide de la Liste des médicaments en ligne, disponible sur le site Web des fournisseurs et clients des SSNA d'Express Scripts Canada, entrez simplement « préparation magistrale » dans le champ de recherche Nom chimique. Vous obtiendrez une liste de résultats, avec une option Consulter pour voir la catégorie de service et les critères, le cas échéant, pour chaque pseudo-DIN. Veuillez vous assurer que l'utilisation du pseudo-DIN est appropriée dans votre province ou territoire.

3.5 Émollients non médicamenteux

Les bases de crème émollientes non médicamenteuses présentent un avantage d'usage limité, comme il est décrit ci-dessous :

  • Pour le traitement des affections cutanées chez les enfants de 18 ans et moins, aucune autorisation préalable n'est requise (pseudo-DIN 99000385)
  • Pour le traitement de la dermatite atopique ou du psoriasis chez la clientèle âgée de 19 ans et plus, une autorisation préalable est requise (pseudo-DIN 09991668)

Le programme des SSNA envisage le remboursement des émollients non médicamenteux lorsqu'ils sont prescrits conformément à la section 3.12 Politique à l'intention des prescripteurs relativement au service des médicaments.

Veuillez noter que les SSNA peuvent rembourser le coût de toute crème émolliente non médicamenteuse, à condition que le coût ne dépasse pas celui du coût par gramme de Glaxal Base (454 g). Les clients ont droit à jusqu'à 454 g par mois. Si un client a besoin d'une plus grande quantité, les fournisseurs peuvent contacter le Centre d'exception des médicaments pour obtenir une autorisation préalable. Les crèmes émollientes non médicamenteuses sont soumises à la politique de distribution à court terme et le remboursement est basé sur le coût unitaire par gramme du plus grand format d'emballage disponible dans le commerce (par exemple, 454 g). Voir la section 3.3.1 Délivrance à court terme pour plus d'informations.

3.6 Processus d'approvisionnement d'urgence

Liens rapides

Le programme des SSNA comporte une disposition qui permet aux fournisseurs de délivrer des produits nécessitant une autorisation préalable en cas d'urgence.

Lorsqu'un client du programme a besoin d'un produit admissible nécessitant une autorisation préalable dans une situation d'urgence et que les critères relatifs à l'obtention automatique d'une autorisation préalable n'ont pas été satisfaits (par exemple, une demande a été présentée en ligne et que l'autorisation préalable n'a pas été accordée, comme l'indique le message de l'Association des Pharmaciens du Canada (APhC) qui a été généré), un fournisseur peut délivrer un traitement initial d'urgence maximal de 14 jours. Cela s'applique uniquement si le fournisseur n'est pas en mesure de communiquer avec le Centre d'exception des médicaments (par exemple, en cas de difficultés imprévues, lors des jours fériés et en dehors des heures d'ouverture). Lorsque cela se produit, un approvisionnement d'urgence peut être remis sans autorisation préalable requise. Le fournisseur doit alors soumettre à nouveau la demande d'autorisation par le biais du processus d'autorisation préalable dès que le Centre d'exception des médicaments est disponible pendant les heures de bureau normales d'ouverture afin qu'elle puisse être examinée pour la couverture d'approvisionnement d'urgence.

Après une distribution d'urgence, les fournisseurs doivent suivre le processus d'autorisation préalable habituel pour toute exécution ultérieure du reste de l'ordonnance. Si l'autorisation est accordée pour le reste de l'ordonnance, le :

  • pharmacien recevra une confirmation d'autorisation préalable ou d'autorisation spéciale avec les détails du produit approuvé par courrier ou par télécopieur (selon la préférence du fournisseur);
  • numéro d'autorisation préalable doit alors figurer sur la demande de paiement soumise ultérieurement. Les demandes de paiement de produits octroyés en urgence pendant les heures d'ouverture du Centre d'exception des médicaments sont soumises à un recouvrement.

3.7 Frais liés au refus d'exécution

Les fournisseurs de services de médicaments de la Colombie-Britannique, de la Saskatchewan ou du Manitoba peuvent décider de ne pas exécuter une ordonnance lorsqu'une demande de paiement a été retournée à la suite du processus de la révision de l'utilisation des médicaments et qu'ils estiment qu'il en va de l'intérêt primordial du client. Dans de tels cas, ils peuvent facturer au programme des SSNA des frais égaux à leurs frais habituels et coutumiers par biais des frais liés au refus d'exécution. Il est conseillé aux fournisseurs de soumettre à nouveau la demande originale et d'utiliser le code d'intervention « UL », ainsi que les informations originales sur sa demande. Pour obtenir de plus amples renseignements sur le sujet, veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

3.8 Programme d'ordonnance d'essai

Liens rapides

Le Programme d'ordonnance d'essai a pour but d'aider à déterminer si un client peut tolérer un médicament spécifique sans subir d'effets secondaires. Ce programme s'applique uniquement aux soumissions électroniques des demandes de paiement par le système EDI pour la Colombie-Britannique et la Saskatchewan, avec ou sans numéro d'autorisation préalable vérifié. Dans le cadre du Programme d'ordonnance d'essai, les clients reçoivent un approvisionnement de 7 jours d'un nouveau produit pour déterminer s'il est toléré. Veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, afin d'obtenir des détails sur les demandes de paiement pour dans le cadre du Programme d'ordonnance d'essai.

3.9 Soumission manuelle des demandes de paiement

Les fournisseurs qui n'ont pas accès à l'Internet peuvent communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA au numéro sans frais 1-888-511-4666 pour demander une copie des formulaires requis pour soumettre une demande de paiement manuelle pour les produits qui nécessitent une autorisation préalable ou une autorisation spéciale. Veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, pour obtenir des renseignements détaillés sur la façon de soumettre des demandes de paiement manuelles, y compris les formulaires requis et les renseignements nécessaires.

Les médicaments qui peuvent entrainer un trouble de leurs usages nécessitent une étroite surveillance de la part des fournisseurs de soins de santé, comme les médecins et les pharmaciens, et ce, afin de maximiser l'innocuité et l'efficacité de ces produits et de minimiser les risques de préjudice et de détournement. Afin qu'une couverture appropriée de ces médicaments soit accordée par le programme, ce dernier doit recevoir en temps opportun de l'information juste sur les demandes de paiement de médicaments. Le système de règlement des demandes du programme des SSNA, soit le Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé (STRDPSS), permet le règlement approprié des demandes en traitant ces dernières en temps réel. Afin d'assurer la sécurité des clients et l'intégrité du programme, toutes les demandes de paiement de méthadone, de buprénorphine/naloxone (Suboxone et médicaments génériques), d'opioïdes, de benzodiazépines et de stimulants doivent être traitées au point de vente. Les demandes soumises manuellement par les fournisseurs et les remboursements des clients ne sont pas permis pour ces médicaments.

3.10 Annulations pour les produits d'ordonnance non récupérés par le client

Si un client ne récupère pas son ordonnance dans un délai de 30 jours, le fournisseur doit annuler la demande de paiement initiale et soumettre celle-ci à nouveau en y incluant que les frais d'exécution.

Dans les cas où le client ne récupère pas son produit d'ordonnance, lequel peut être réintégré dans l'inventaire, la soumission d'une demande de paiement de frais d'exécution ne s'applique qu'aux produits pour lesquels les frais d'exécution ont une valeur pécuniaire.

Lorsque le produit est un composé admissible et qu'il n'est pas possible de le réintégrer aux stocks de la pharmacie, Express Scripts Canada versera au fournisseur une somme qui couvre le coût du produit et les frais d'exécution. Par conséquent, il n'est pas nécessaire de procéder à une annulation. Le Programme de révision de l'utilisation des médicaments n'est pas touché.

Veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, afin d'obtenir des détails sur le traitement des annulations.

3.11 Facturation du solde

Les fournisseurs de services de médicaments doivent faire part de leurs frais habituels et coutumiers d'exécution au programme des SSNA, conformément à leur entente de facturation « Programme des SSNA - Entente de facturation de services de médicaments ». Les fournisseurs sont également tenus de mettre à jour les frais habituels et coutumiers d'exécution dans leur système sur la base des frais de distribution convenus.

Les frais d'exécution maximums qu'approuve le programme sont négociés par le programme des SSNA. Les frais habituels et coutumiers d'exécution supérieure aux frais d'exécution maximaux admissibles par le programme ne doivent pas être facturés aux clients du programme des SSNA.

3.12 Politique à l'intention des prescripteurs relativement au service des médicaments

Pour être admissible au remboursement, toutes les ordonnances doivent répondre aux conditions suivantes :

  • les prescripteurs doivent être titulaire d'un permis d'exercice en vigueur et être membre en règle de l'ordre professionnel de la province où ils exercent leurs activités;
  • l'ordonnance est rédigée conformément aux lois fédérales et provinciales;
  • l'ordonnance doit être rédigée en conformité avec le champ d'activité du professionnel de la santé, tel qu'il est défini dans les règlements provinciaux et territoriaux.

De plus, le programme SSNA accepte les recommandations écrites au nom du client pour les médicaments qui figurent aux annexes II et III, et les médicaments hors annexe (sans ordonnance), de l'Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie (ANORP), ainsi que pour les produits de soins de santé admissibles lorsqu'ils relèvent du champ d'exercice du professionnel de la santé.

Le programme des SSNA exige que les fournisseurs conservent les documents relatifs aux demandes de paiement soumises à la suite d'une recommandation d'un professionnel de la santé. Ces documents doivent au moins comprendre les renseignements suivants :

  • la date;
  • le nom et la date de naissance du client;
  • le nom propre, le nom commun ou le nom de marque du médicament recommandé et la quantité;
  • le dosage;
  • la signature du professionnel de la santé.

Les demandes de paiement soumises conformément à cette politique seront remboursées pour le coût du médicament et les honoraires professionnels conformément aux politiques de remboursement des SSNA. Toutes les demandes de paiement peuvent faire l'objet d'une vérification.

3.13 Service offert par les pharmaciens relativement à la réduction de l'usage du tabac dans la région de l'Atlantique

Le programme des SSNA remboursent les services offerts par les pharmaciens relativement à la réduction de l'usage du tabac (également appelés désaccoutumance au tabac) dans la région de l'Atlantique dans les cas où la couverture de services comparables par des programmes provinciaux ou territoriaux, ou par une assurance privée, n'est pas disponible.

Pour les services pharmaceutiques professionnels, le programme des SSNA remboursera le moindre des montants suivants :

  • les frais fixés par un régime public provincial ou territorial
  • les frais fixés par une association de pharmaciens (comme un guide des tarifs provincial ou territorial)
  • les frais fixés par la pharmacie qui sont facturés à tout client obtenant un tel service (incluant les clients non couverts)

    ou

  • les frais maximaux du programme des SSNA

3.13.1 Frais de services professionnels pour les services d'évaluation et de counseling

3.13.1.1 Évaluation initiale

Des frais d'évaluation initiale peuvent être demandés pour un client qui consomme actuellement du tabac et qui décide d'arrêter avec l'accompagnement du pharmacien. Au cours de toute période de 12 mois, un client est admissible à recevoir 1 première séance de counseling.

3.13.1.2 Séances de counseling de suivi

Les clients sont admissibles à du counseling de suivi lorsque :

  • le client a eu une première séance de counseling, a une date d'arrêt fixée et reçoit un soutien continu pour arrêter;

    ou

  • le client a déjà arrêté sans évaluation initiale et recherche un soutien professionnel auprès d'un pharmacien.

Des séances de suivi, si elles sont fournies, peuvent être soumises pour paiement jusqu'à 6 mois à compter de la séance de counseling initiale. Au cours de toute période de 12 mois, un client est admissible à 5 séances de counseling de suivi.

3.13.1.3 Résultats

On s'attend à ce que les fournisseurs soumettent les résultats de la tentative de cessation du tabac aux SSNA. Les résultats suivants peuvent être soumis à tout moment au cours de la période de 6 mois suivant l'évaluation initiale :

  • le client n'a pas tenté d'arrêter;
  • le client a arrêté mais a repris sa consommation de tabac.

Les clients qui ont réussi à arrêter de fumer doivent être suivis pendant 6 mois avant de soumettre le résultat de cessation suivant :

  • le client a arrêté avec succès pendant 6 mois.

Les clients qui n'ont pas complètement arrêté mais qui ont réussi à réduire le nombre de cigarettes consommées mensuellement doivent être suivis pendant 6 mois avant de soumettre le résultat de réduction suivant :

  • le client a diminué de x sa consommation de cigarettes par mois.

Au cours de toute période de 12 mois, un fournisseur peut soumettre des frais de résultat de cessation.

3.13.2 Documentation

La documentation relative à chaque soumission de demande de service professionnel pour la réduction du tabagisme doit inclure :

  • le nom du client
  • la date du service
  • la signature du pharmacien

    et

  • la date prévue de la cessation du tabagisme (pour l'évaluation initiale) ou résultat de la tentative de cessation du tabagisme à ce jour (pour les séances de suivi).

Si le client ne peut pas accéder à ce service en personne (par exemple, le client vit dans une communauté accessible par avion, manque de mobilité), du counseling peut être fourni par téléphone ou par télésanté.

3.13.3 Honoraires pour services professionnels pour la recommandation ou la prescription d'une pharmacothérapie visant à réduire le tabagisme

Les pharmaciens qui recommandent ou prescrivent des produits de réduction du tabagisme figurant sur la Liste des médicaments des SSNA peuvent soumettre des frais de recommandation ou de prescription initiaux ou de renouvellement jusqu'à un total de 5 fois par période de 12 mois.

Les pharmaciens peuvent demander des frais initiaux de recommandation ou de prescription lorsqu'il s'agit de la première ordonnance pour un ingrédient, une dose et une forme posologique donnés. D'autres ordonnances pour le même ingrédient, la même dose et la même forme posologique doivent être soumises à l'aide du pseudo-DIN de renouvellement.

Si le client a besoin d'un changement de thérapie au cours de la même tentative de cessation, de nouveaux frais initiaux de recommandation ou de prescription peuvent être soumis.

La demande de paiement pour le produit de réduction du tabagisme recommandé ou prescrit doit être soumise avec la même date de service que la demande de paiement pour les frais de service professionnel de recommandation ou de prescription qui l'accompagnent.

La recommandation ou la prescription de produits doit être conforme à la section 3.12 Politique à l'intention des prescripteurs relativement au service des médicaments.

3.13.4 Soumission d’une demande de paiement

La soumission d'une demande de paiement pour un service professionnel est indépendante et distincte de la soumission d'une demande de paiement pour l'exécution d'un produit figurant sur la Liste des médicaments des SSNA, disponible sur le site Web des fournisseurs et des clients des SSNA d'Express Scripts Canada. Afin d'assurer un remboursement adéquat, les demandes de paiement pour services professionnels doivent être soumises avec le pseudo-DIN approprié (voir section 3.13.4.1 Tableau 6 : Structure de remboursement des frais de service de rédaction du tabagisme) et contenir les informations suivantes :

  • les frais de service professionnel dans le champ « coût du méd. »
  • le numéro d'identification du pharmacien fournissant le service dans le champ « ID prescripteur »
  • le code de référence d'identification des pharmaciens dans le champ « code de référence d'identification du prescripteur »
  • la date à laquelle le service professionnel a été rendu dans le champ « date du service »

Les champs « quantité » et « jours d'approv. » doivent tous deux être égaux à 1 et le champ « frais d'exécution d'ordonnance » doit rester vide (zéro dollar).

Les fournisseurs qui souhaitent soumettre des frais de services professionnels au-delà des limites maximales autorisées doivent appeler le Centre d'exception des médicaments pour obtenir une autorisation préalable.

3.13.4.1 Tableau 6 : Structure de remboursement des frais de service de réduction du tabagisme
Service Frais initiaux Frais de suivi Total maximum
Counseling comportemental 40 $
pDIN : 96100001
jusqu'à 1 fois par 12 mois		 20 $
pDIN : 96100002
jusqu'à 5 fois par 12 mois		 140 $
Prescrire ou recommander des produits de réduction du tabagisme figurant sur la Liste des médicaments 18 $
pDIN : 96100004		 15 $
pDIN : 96100009		 90 $
jusqu'à 5 fois par 12 pour le service initial et pour le suivi
Documentation du résultat – à facturer dans les 6 mois suivant le counseling initial ou la recommandation ou la prescription d'un produit s.o. Arrêt réussi pendant 6 mois
pDIN : 96100003

N'a pas tenté d'arrêter
pDIN : 96100005

Arrêt mais a repris la consommation de tabac
pDIN : 96100006

Réduction du nombre de cigarettes consommées par mois
pDIN : 96100011

Les fournisseurs peuvent facturer l'un de ces pDIN jusqu'à 1 fois par mois pendant une période de 12 mois		 20 $

3.14 Administration de Shingrix et Sublocade

Le programme des SSNA rembourse les fournisseurs pharmaceutiques pour l'administration de Shingrix et Sublocade par injection. Le montant remboursé dépend de la province ou du territoire du fournisseur et est indiqué dans la section 3.14.1 Tableau 7 : Remboursement pour l'administration de l'injection.

Les fournisseurs peuvent soumettre une demande de remboursement en utilisant le pseudo-DIN 96100008 dans les conditions suivantes :

  • le produit est administré soit par un employé du fournisseur de pharmacie, soit par un professionnel de la santé engagé par le fournisseur pour administrer les injections;

    et

  • le produit a été remboursé par les SSNA.

Le programme des SSNA exige que les fournisseurs conservent les renseignements suivants :

  • le nom du client
  • le nom du produit administré
  • la date de service
  • le nom et la signature de la personne administrant le produit
  • la signature du client

La soumission d'une demande de paiement pour les frais d'administration de Sublocade doit être effectuée séparément de la demande de paiement pour des frais d'exécution de l'ordonnance. Les demandes de paiement de frais d'administration d'injection doivent contenir les informations suivantes :

  • les frais de service professionnel dans le champ « coût du méd. »
  • le numéro d'identification du professionnel de santé fournissant le service dans le champ « ID prescripteur »
  • le code de référence du professionnel de santé fournissant la prestation dans le champ « code de référence identifiant prescripteur »

Le champ « frais d'exécution d'ordonnance » doit rester vide (zéro dollar). L'administration de produits injectables autres que Shingrix ou Sublocade n'est actuellement pas admissible au remboursement en utilisant ce pseudo-DIN.

Au Québec, les fournisseurs sont tenus d'utiliser le pseudo-DIN 01111061 pour l'administration de Shingrix par un pharmacien, et 01111062 pour l'administration de Shingrix par un membre du personnel. Les fournisseurs du Québec doivent se référer à l'entente entre Services aux Autochtones Canada et l'AQPP pour plus de détails.

3.14.1 Tableau 7 : Remboursement pour l'administration de l'injection
Province ou territoire Montant de remboursement
Alberta 20 $
Saskatchewan 14 $
Toutes les autres provinces et territoires (sauf le Québec) 18 $

3.15 Programme d'accès spécial (PAS) de Santé Canada

Liens rapides

Le programme des SSNA évaluera au cas par cas les demandes de paiement de médicaments accessibles par le Programme d'accès spécial (PAS) de Santé Canada. Les médicaments auxquels le Programme d'accès spécial pourrait donner accès sont les produits pharmaceutiques, biologiques et radiopharmaceutiques dont la vente est interdite au Canada. Les médicaments utilisés pour les thérapies psychédéliques assistées approuvées par le Programme d'accès spécial de Santé Canada ne seront pas pris en compte pour la couverture, car ils sont exclus du programme des SSNA.

Les fournisseurs devraient suivre le processus normal pour l'autorisation préalable de services de médicaments. Le Centre d'exception des médicaments validera les coûts demandés à l'aide des factures et reçus du fabricant; des rajustements peuvent être nécessaires en fonction du taux de change. Lorsque les médicaments sont fournis sans frais aux pharmacies, le programme des SSNA étudiera les demandes de remboursement des frais d'exécution seulement. Lorsque le médicament lié au Programme d'accès spécial est ajouté à une préparation magistrale, il sera facturé à l'aide du pseudo-DIN du Programme d'accès spécial et les frais d'exécution seront rajustés en fonction de la politique de remboursement concernant la préparation magistrale.

Les clients qui ont payé des médicaments reçus par l'intermédiaire du Programme d'accès spécial peuvent présenter des demandes de remboursement au titre du programme des SSNA à l'aide du Formulaire de remboursement du client, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA; ces demandes seront examinées par le Centre d'exception des médicaments pour autorisation avant le remboursement. Dans le cadre du processus de remboursement du client, le programme des SSNA envisagera le remboursement en fonction du reçu du fabricant (au taux de change actuel) et les documents liés à la délivrance du médicament par le médecin, au lieu d'un reçu officiel de la pharmacie, s'il y a lieu.

4.0 Paiement et remboursement

Lorsque les fournisseurs de services de médicaments signent l'Entente de facturation de services de médicaments avec les responsables du traitement des demandes de paiement du programme des SSNA, on leur conseille de lire la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et d'en conserver une version à jour. Cette trousse décrit toutes les règles de reddition de comptes et les obligations que doivent respecter des fournisseurs de s'assurer qu'ils ont l'information dont ils ont besoin pour soumettre des demandes de paiement.

4.1 Coordination des services

Les clients admissibles aux prestations du programme des SSNA doivent toucher les prestations auxquelles ils ont droit en vertu d'un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial ou d'un régime d'assurance-maladie privé avant d'accéder aux prestations du programme des SSNA. Il incombe aux fournisseurs de services de médicaments de vérifier auprès de chaque client s'il possède une autre couverture et si la demande de paiement doit d'abord être soumise à une tierce partie. Une fois que la demande a été traitée par la tierce partie, le fournisseur peut présenter tout solde restant au programme des SSNA.

4.1.1 Coordination avec le programme de médicaments de l'Ontario (PMO)

Certains clients du programme des SSNA qui vivent en Ontario peuvent être admissibles à l'assurance-médicaments au titre du programme de médicaments de l'Ontario (PMO).

Les clients du programme des SSNA qui ont 24 ans ou moins et qui sont admissibles à l'Assurance-santé Plus de l'Ontario peuvent avoir accès à une couverture avec le programme des SSNA ou, s'ils sont admissibles, avec l'Assurance-santé Plus. Les demandes de paiement ne peuvent être coordonnées avec l'Assurance-santé Plus.

Le programme des SSNA paiera les quotes-parts afférentes aux services coordonnés avec le programme de médicaments de l'Ontario. Toutefois, une fois que le nombre maximal de frais a été payé par le programme de médicaments de l'Ontario, le programme des SSNA ne paiera plus de frais d'exécution supplémentaires. Si un client du programme de médicaments de l'Ontario respecte les critères d'exemption du programme, le programme des SSNA continuera de rembourser les quotes-parts ou les franchises. Les frais d'exécution non admissibles du programme de médicaments de l'Ontario ne doivent pas être facturés au programme des SSNA (par exemple, lorsque le programme de médicaments de l'Ontario assume les coûts des médicaments, mais pas les frais d'exécution), aucuns frais ne devraient être facturés au programme des SSNA.

4.1.2 Fin de la couverture par un autre régime

Liens rapides

Lorsqu'un client admissible ne bénéficie plus d'une couverture d'un autre régime d'assurance-maladie privé ou public, ou d'un autre programme social, le fournisseur ou le client doit communiquer avec le programme des SSNA pour que le dossier du client soit mis à jour.

5.0 Annexes

5.1 Admissibilité des clients

Le fournisseur doit prendre les mesures voulues afin de déterminer si la personne est admissible aux prestations du programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada et identifier toute autre couverture disponible au client, le cas échéant.

Pour être admissible, un client doit être un résident du Canada et satisfaire l'une des conditions suivantes :

Se référer à la page Web Qui est admissible au programme des SSNA ou communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements.

De plus amples renseignements sur l'identification et l'admissibilité des clients dans la section 4 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

5.2 Énoncé de confidentialité

Le programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada est responsable de protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et la politique et les directives connexes du Conseil du Trésor et est responsable de veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires pour administrer le programme.

Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l'Accès à l'information et de la protection des renseignements personnels de Services aux Autochtones Canada au 819-997-8277 ou atiprequest-aiprpdemande@rcaanc-cirnac.gc.ca. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada si vous jugez que des renseignements personnels vous concernant ont été traités de façon inappropriée.

5.3 Procédures d'appel

Liens rapides

Les clients admissibles au programme des SSNA peuvent entamer un processus d'appel en cas de refus d'une demande de couverture d'un produit lorsqu'il ne s'agit pas d'une exclusion ou de services assurés. Si un client veut obtenir de l'information au sujet du processus d'appel, le fournisseur de services de médicaments peut l'inviter à consulter les procédures d'appel en ligne ou à communiquer avec le bureau régional de la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuit.

5.4 Programme de vérification des fournisseurs

Liens rapides

Dans le cadre des activités de gestion des risques du programme des SSNA, Services aux Autochtones Canada a mandaté le responsable du traitement des demandes de paiement pour maintenir un ensemble de processus de prépaiement et postpaiement, y compris des activités de vérification des demandes de paiement.

Cette fonction comprend l'examen des demandes de paiement par rapport aux dossiers des clients afin d'assurer la conformité aux modalités du programme des SSNA. Si, en toutes circonstances, il s'avère qu'un fournisseur a facturé le programme de manière inappropriée, les paiements seront recouvrés; soit par paiement direct du fournisseur, soit retenu des relevés de demandes de paiement futures du fournisseur.

Des informations détaillées sur Programme de vérification des fournisseurs et les procédures sont incluses dans la section 6 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

6.0 Foire aux questions

6.1 Questions et réponses sur l'exécution des ordonnances à court terme pour les fournisseurs

Q1. En quoi consiste la politique d'exécution des ordonnances à court terme du programme des SSNA?

La politique d'exécution des ordonnances à court terme du programme des SSNA définit les critères de rémunération de la délivrance de certains médicaments utilisés dans le traitement de maladies chroniques, lorsque la délivrance à court terme de ceux-ci est nécessaire sur le plan médical. La politique d'exécution des ordonnances à court terme consiste en 2 modèles de remboursement, selon le type de médicament délivré.

Q2. Quel est le but de la politique d'exécution des ordonnances à court terme du programme des SSNA?

La politique d'exécution des ordonnances ne vise pas à nuire aux traitements ou aux jugements des pharmaciens ou des médecins sur la façon dont les clients reçoivent leurs médicaments ni à les remettre en question. Elle établit plutôt des lignes directrices sur la rémunération des pharmaciens par le programme des SSNA pour la délivrance de certains médicaments. Certains médicaments nécessaires aux thérapies d'entretien à long terme devraient être distribués dans des quantités suffisantes pour couvrir jusqu'à 100 jours d'approvisionnement. La politique d'exécution des ordonnances s'applique aux renouvellements d'ordonnance de médicaments qui, en raison de problèmes d'observance, nécessitent une exécution à court terme pour une période de moins de 28 jours.

Q3. Combien le programme des SSNA a-t-il de politiques d'exécution des ordonnances à court terme?

Le programme des SSNA a une politique d'exécution des ordonnances couvrant 2 modèles de remboursement :

  • le modèle de remboursement d'exécution des ordonnances à court terme de 7 jours : maximum d'une demande de frais complets d'exécution tous les 7 jours;
  • le modèle de remboursement d'exécution des ordonnances à court terme de 28 jours : maximum d'une demande de frais complets d'exécution tous les 28 jours.
Q4. Quels sont les médicaments assujettis au modèle de remboursement d'exécution des ordonnances de 7 jours?
  • agents antimaniaques;
  • aiguilles et seringues;
  • anticonvulsivants;
  • antidépresseurs;
  • antipsychotiques;
  • benzodiazépines;
  • contraceptifs;
  • estrogènes;
  • médicaments utilisés pour traiter la dépendance à la nicotine;
  • progestines;
  • stimulants;
  • thérapie de remplacement à la nicotine.
Q5. Quels sont les médicaments assujettis au modèle de remboursement d'exécution des ordonnances à court terme de 28 jours?
  • agents procinétiques;
  • analogue synthétique de l'hormone antidiurétique;
  • antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques;
  • antagonistes des récepteurs H2;
  • médicaments contre la démence;
  • anticoagulants;
  • antiémétiques pour la chimiothérapie liée au cancer;
  • antihistaminiques;
  • anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS);
  • autres médicaments pour le traitement des ulcères gastriques et du reflux gastro-œsophagien (RGO);
  • immunosuppresseurs;
  • inhibiteurs de la pompe à protons;
  • médicaments anti-inflammatoires pour le traitement des symptômes gastro-intestinaux;
  • médicaments anti-parkinsoniens;
  • médicaments cardiovasculaires;
  • médicaments contre la goutte;
  • médicaments contre l'agrégation plaquettaire;
  • médicaments destinés au traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP);
  • médicaments en vente libre (MVL) (y compris les vitamines);
  • médicaments pour le diabète;
  • médicaments pour la thyroïde;
  • médicaments utilisés dans le traitement des maladies osseuses;
  • préparations d'enzymes;
  • relaxants des muscles lisses des voies respiratoires;
  • spasmolytiques urinaires.
Q6. Quelles sont les exceptions aux 2 modèles de remboursement d'exécution des ordonnances à court terme?

La politique d'exécution des ordonnances ne s'applique pas aux médicaments dans les situations suivantes :

  • les renouvellements d'ordonnances pour le traitement intermittent d'une affection chronique ou pour un médicament qui doit être pris « au besoin » (PRN). Remarque : Les médicaments qui sont prescrits pour être pris « au besoin » (PRN) dans le traitement de maladies chroniques peuvent faire l'objet d'une vérification et d'un recouvrement.
  • les ordonnances modifiant la posologie;
  • les formes pharmaceutiques suivantes : médicaments injectables et suppositoires;
  • les renouvellements ou les nouvelles ordonnances prescrites ou exécutées conformément à une ordonnance de la Cour.
Q7. Si le médecin précise dans l'ordonnance que le médicament doit être « fourni quotidiennement », est-ce suffisant pour autoriser le versement de frais complets d'exécution des ordonnances?

Non. Une ordonnance qui précise que le médicament doit être fourni quotidiennement n'est pas suffisante pour que le programme rembourse différemment que ce qui est prévu dans la politique d'exécution des ordonnances du programme des SSNA. La fréquence à laquelle les médicaments sont fournis est laissée au choix du médecin et du pharmacien. Toutefois, la rémunération dans le cadre du programme des SSNA est fondée sur les politiques du programme.

Q8. Que se passe-t-il si la pharmacie fournit des médicaments des classes ci-dessus plus fréquemment qu'à tous les 7 ou 28 jours selon la classe de médicaments?

Les frais d'exécution doivent être présentés selon la formule suivante :

([honoraires d'exécution habituels et coutumiers [jusqu'au maximum permis par le programme des SSNA]/7 ou 28 jours) x nombre de jours]. La fréquence à laquelle les médicaments doivent être fournis est laissée au choix du médecin et du pharmacien; toutefois, la rémunération du pharmacien dans le cadre du programme des SSNA se fonde sur les politiques du programme.

Q9. La modification de la politique a-t-elle une incidence sur le statut des médicaments?

Non. Le statut des médicaments est indépendant de la politique d'exécution des ordonnances.

Q10. Comment peut-on modifier les demandes de paiement qui ont déjà été soumises?

Les fournisseurs ont jusqu'à 30 jours à partir de la date de service pour annuler les demandes présentées incorrectement et les soumettre de nouveau. Les fournisseurs peuvent annuler la demande originale et la soumettre de nouveau.

Q11. Si le pharmacien facture tous les jours, peut-il facturer les frais complets d'exécution le premier jour des 7 jours (avec un code de réponse) et facturer les autres 6 jours sans frais d'exécution?

Non. Le fournisseur doit calculer les frais ajustés selon la formule ci-dessus et les soumettre tous les jours. La politique du programme des SSNA veut que les demandes soient soumises adéquatement à la date de service et non à l'avance. Les demandes de paiement soumises autrement peuvent faire l'objet d'une vérification et d'un recouvrement.

Q12. La politique d'exécution des ordonnances remplace-t-elle la politique d'approvisionnement de 100 jours du programme des SSNA?

Non. Grâce à la mise en œuvre des changements apportés à la politique d'exécution des ordonnances, le programme s'attend à ce que la plupart des médicaments utilisés pour le traitement d'affections chroniques continuent d'être prescrits pour 100 jours et administrés sur une période de 100 jours.

Q13. En quoi consistent les frais complets d'exécution?

Les frais complets d'exécution correspondent aux frais d'exécution habituels et coutumiers du pharmacien, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le programme.

Q14. Qu'en est-il s'il s'agit d'un médicament que le client reçoit déjà, mais que ce dernier est un nouveau client de la pharmacie?

La demande est considérée comme une nouvelle ordonnance, puisque le pharmacien n'a jamais rencontré le client auparavant. Il est entendu que la première visite d'un client puisse engendrer davantage de travail de la part du pharmacien.

Q15. Dans quelle mesure la politique d'exécution des ordonnances a-t-elle une incidence sur d'autres médicaments inscrits sur la Liste des médicaments?

Il n'y a aucune incidence sur les autres médicaments inscrits sur la Liste des médicaments. Les autres médicaments, à l'exception des préparations magistrales, ne relevant pas de la politique d'exécution des ordonnances sont couverts conformément à l'approvisionnement quotidien de l'ordonnance et les demandes de paiement comprennent les frais complets d'exécution.

Q16. Est-ce que la Liste des médicaments assujettis à la politique d'exécution des ordonnances changera au fil du temps?

Oui. On peut s'attendre à ce que la Liste des médicaments change au fil du temps. Les changements seront communiqués par l'entremise des mises à jour de la Liste des médicaments du programme des SSNA ainsi que des communiqués/bulletins du programme des SSNA relatifs aux services pour médicaments.

Avez-vous trouvé ce que vous cherchiez?

Qu’est-ce qui n’allait pas?

Vous ne recevrez aucune réponse. N'incluez pas de renseignements personnels (téléphone, courriel, NAS, renseignements financiers, médicaux ou professionnels)
Maximum de 300 caractères

Merci de vos commentaires

Date de modification :